PMC
Diskuse
Humphry Davy poprvé popsal anestetické vlastnosti oxidu dusného ve své knize v roce 1800; už v té době se používal rekreačně. Zneužívání oxidu dusného bylo dříve do značné míry omezeno a rozšířeno mezi zdravotníky (průzkum z roku 1979 uvádí, že 20 % studentů medicíny a zubního lékařství jej užívalo rekreačně).1 V poslední době si získal oblibu na večírcích a hudebních festivalech; globální průzkum o drogách z roku 2012 – mezinárodní online průzkum užívání drog u převážně mladých dospělých s více než 22 000 respondenty – uvádí, že téměř polovina respondentů ve Spojeném království někdy rekreačně užila oxid dusný, z toho 10 % během předchozích 12 měsíců2 To je z velké části způsobeno jeho volnou dostupností v nočních klubech a nízkou cenou v podobě „whippitů“ (aerosolové náplně používané v kanystrech se šlehačkou, z nichž každý obsahuje 8 g oxidu dusného a stojí přibližně 50 pencí (0 Kč).70); obr. 1), z nichž se vypouští do balónku a poté vdechuje.
Snadno dostupným zdrojem oxidu dusného jsou tlakové nabíječky šlehačky, známé jako „whippits“. Často se používají k nafukování balónků, z nichž se plyn vdechuje.
Existují i jiné způsoby zneužití a někteří pacienti oxid dusný vyhledávají, jako v druhém případě. Zřídkavé a krátkodobé použití oxidu dusného v porodnické anestezii i předchozí občasné použití pro zubní anestezii se stává problémem pouze u osob s hraničně nízkým sérovým obsahem vitaminu B12 před použitím nebo pokud se jeho použití stane trvalým a pravidelným.
Toxické účinky oxidu dusného jsou zprostředkovány oxidací kobaltnatých iontů ve vitaminu B12 a způsobují tedy jeho inaktivaci. To vede ke snížené recyklaci homocysteinu na methionin. To zabraňuje metylaci myelinových proteinů, a tím způsobuje demyelinizaci v centrálním a periferním nervovém systému. Demyelinizace však nemusí být jediným patofyziologickým mechanismem: u druhého případu nebyly patologické známky demyelinizace, ale ischemické neuropatie. Ve většině případů popsaných v literatuře je neurologickým projevem spojeným se zneužitím oxidu dusného myelopatie postihující zejména dorzální sloupce – subakutní kombinovaná degenerace míchy.3-5 Dva z našich pacientů neměli žádné klinické známky myelopatie a jejich zobrazovací vyšetření míchy bylo normální. Na neurofyziologickém vyšetření však měli známky senzomotorické neuropatie s demyelinizačními rysy. Guillainův-Barrého syndrom je důležitou diferenciální diagnózou akutní neuropatie s demyelinizačními rysy na neurofyziologii; ostatně případy 1 a 2 byly zpočátku léčeny intravenózním imunoglobulinem pro případ imunitní příčiny jejich neuropatie. V obou případech jsme však dospěli k závěru, že neuropatie byla způsobena toxicitou oxidu dusného, a to vzhledem ke vztahu mezi stupňujícím se užíváním a nástupem příznaků, jakož i k biochemickým důkazům funkční inaktivace vitaminu B12.
Ve většině případů neurologické dysfunkce vyvolané oxidem dusným je koncentrace B12 v séru nízká, i když může být normální (jako v případech 1 a 3) spolu s koncentrací hemoglobinu a středním tělesným objemem. V těchto případech lze diagnostikovat „funkční“ nedostatek vitaminu B12 pomocí měření substrátů reakcí katalyzovaných vitaminem B12, a to kyseliny methylmalonové a homocysteinu (ačkoli homocystein může být vysoký i při nedostatku folátu; obrázek 2).
Vitamín B12 (kobalamin) je kofaktorem při přeměně methylmalonyl koenzymu A (CoA) na sukcinyl CoA a homocysteinu na methionin. Zvýšené hladiny substrátů kyseliny methylmalonové a homocysteinu lze použít ke zjištění „funkčního“ nedostatku B12 navzdory normálním sérovým koncentracím B12.
Doporučuje se intramuskulární substituce vysokými dávkami B12. Existují omezené důkazy, že pomáhá také náhrada methioninu, i když ten je v současné době ve Velké Británii obtížně dostupný. Koncentrace kyseliny methylmalonové a homocysteinu se po nasazení doplňků B12 rychle vrací k normálu. Zotavení z neuropatie způsobené oxidem dusným může být pomalé a neúplné: navzdory náhradě vysokými dávkami vitaminu B12 má každý z našich pacientů přetrvávající příznaky i po několika měsících.
Užívání whippitu – stejně jako jiných „legálních drog“, které jsou v obecné mluvě považovány za „bezpečné“ – není bezpečné. Tuto skutečnost bychom měli sdělit našim pacientům, mladým lidem a dětem a vláda by měla zaujmout rozhodné stanovisko k omezení dostupnosti této drogy. Lékaři by měli být dostatečně poučení, aby věděli o účincích různých legálních drog na trhu a rozuměli jim, rozpoznali jejich možné komplikace a snažili se vzdělávat populaci o jejich škodlivosti, stejně jako rozpoznávat a léčit postižené osoby.