PMC
Impetigo je bakteriální kožní infekce, čtvrté nejčastější dermatologické onemocnění kůže u dětí v běžné praxi. Většinu pacientů léčí praktičtí lékaři. Předpokládá se, že správná hygiena a adekvátní léčba infekci zvládnou, ale za posledních deset let se výskyt impetiga v Nizozemsku nesnížil.1 Pro jednotlivé pacienty je impetigo nezávažné onemocnění, protože při většině léčebných postupů lze očekávat vyléčení během několika týdnů. Ve vyspělých zemích jsou závažné komplikace, jako je akutní glomerulonefritida, vzácné.2 Přesto může být dopad propuknutí impetiga značný. Nevábný vzhled lézí může rodiče znepokojovat a děti často nesmějí chodit do škol a školek, protože se obávají šíření infekce. Byly zaznamenány epidemie impetiga způsobené více rezistentními stafylokoky.3,4 Pro lékaře bude volba léčby založena především na účinnosti a vedlejších účincích a dále na nákladech a pohodlí pro pacienta. Zodpovědný lékař také zváží problém zvyšující se rezistence bakterií.
Ačkoli mnoho autorů uvádí, že přirozený průběh impetiga je příznivý a spontánní vymizení lze očekávat během několika týdnů, výzkumů, které by to potvrzovaly, je málo. Důkazy z placebových ramen kontrolovaných studií ukazují značné rozdíly v míře vyléčení po jednom týdnu léčby, a to až 42 %.2
Jedním ze závěrů našeho nedávného přehledu Cochrane je, že léčba lokálními antibiotiky s mupirocinem nebo kyselinou fusidovou je přinejmenším stejně účinná nebo účinnější než léčba perorálními antibiotiky.2 Tyto výsledky se týkají lokalizovaného impetiga, protože studie, které studují účinek lokální léčby, obvykle vylučují pacienty s rozsáhlými formami. Lokální antibiotika jiná než mupirocin a kyselina fusidová lze považovat za méněcenná. Z mnoha perorálních antibiotik rezistentních na β-laktamázu, která byla studována ve studiích, se žádné neprokázalo jako lepší. Mnohé z těchto studií byly nedostatečně posílené a byly navrženy tak, aby studovaly danou léčbu několika kožních infekcí dohromady, nikoliv aby studovaly impetigo. Bylo zjištěno, že perorální penicilin je horší než většina ostatních perorálně podávaných antibiotik. Nežádoucí účinky (zejména gastrointestinální) lokálních antibiotik jsou obecně menší než u perorálních antibiotik.
Nemáme žádné důkazy, které by podporovaly terapeutickou hodnotu dezinfekčních prostředků, jako je chlorhexidin nebo povidon-jód. Tyto léčebné postupy nebyly téměř vůbec studovány. Studie stanovující hodnotu dezinfekčních prostředků jsou proto velmi vítané. Dalšími otázkami, které je třeba zodpovědět, je, zda rychlá léčba impetiga snižuje nakažlivost nebo zabraňuje epidemiím a zda je zákaz vstupu postižených dětí do školy účinným preventivním opatřením.
Podle důkazů je nejlepší volbou pro léčbu omezeného impetiga buď lokální mupirocin, nebo lokální kyselina fusidová. V poslední době se však objevily obavy ohledně používání topické kyseliny fusidové. Zvyšující se míra rezistence Staphylococcus aureus vůči kyselině fusidové vyzývá k jejímu obezřetnému používání.3,5,6
Ačkoli byla prokázána souvislost mezi předepisováním antibiotik a rezistencí na úrovni jednotlivce,7 na úrovni praxe nebo dokonce skupiny je tento vztah nejasný.8 Obecně se zdá, že vyšší míra předepisování je spojena s vyšší mírou rezistence. Navíc se zdá, že dlouhodobé užívání antibiotika u chronických stavů je důležitým faktorem při podpoře rezistence.9,10 To znamená, že krátká antibiotická kúra v délce jednoho až dvou týdnů u akutního primárního impetiga by měla být relativně neškodná, ale impetiginizovaný ekzém nebo atopická dermatitida by neměly být léčeny lokálními antibiotiky.
Účinnost každého antibiotika závisí na citlivosti vyvolávajících bakterií. U impetiga je to obvykle S aureus. Míra rezistence stafylokoků vůči kyselině fusidové se v jednotlivých regionech i v čase značně liší.6,10 Proto by se léčba impetiga měla řídit testováním citlivosti izolátu S aureus získaného od pacienta. Tento časově náročný postup je však v běžné praxi stěží proveditelný, a proto se provádí jen zřídka.
Konečnou volbu léčby mohou nejlépe určit regionální nebo národní orgány vytvářející pokyny. Do těchto dokumentů by měly být zahrnuty znalosti o místních vzorcích rezistence na základě sledování vzorků získaných z běžné praxe. Dále mohou obsahovat zásady vyhrazení určitých antibiotik pro léčbu jiných, závažnějších infekcí. Například systémová kyselina fusidová je považována za zásadní při léčbě závažných kostních infekcí a mupirocin je základním kamenem při eradikaci nosičství S aureus rezistentního na meticilin. Často aktualizované pokyny tohoto druhu zatím nejsou ve většině zemí světa k dispozici.
.