PMC

admin 0 Comments Articles

PMC

Popis případu

Náš případ, 48letý muž, se objevil v lednu 2011 po dopravní nehodě. K té došlo po anafylaxi s úplnou ztrátou vědomí během řízení, 15 min po bodnutí včelou. Již dříve se u něj vyskytly rozsáhlé lokální reakce na včelí bodnutí, ale ne anafylaxe. V anamnéze byla perorální alergie na avokádo, bez dalších významných alergií v anamnéze, a TIA sekundárně v důsledku přítomnosti patentního foramen ovale, kvůli kterému užíval aspirin. Tato příhoda nebyla spojena s žádnými ložiskovými neurologickými, vyrážkovými nebo respiračními příznaky a rychle reagovala na 500 μg intramuskulárního adrenalinu. Výchozí sérová hodnota tryptázy z mastocytů (MCT) byla 19,2 μg L-1 (obrázek 1; norma < 14,0 μg L-1) a sérový imunoglobulin E 344 kU L-1 (norma < 111 kU L-1). IgE specifické pro včelí jed bylo 60,5 kU L-1 (velmi vysoké > 17,5 kU L-1) a pro avokádo 6,84 kU L-1 (vysoké > 3,5-17,5 kU L-1). V únoru zahájil subkutánní alergenovou imunoterapii včelím jedem (BV-SCIT). Po šesti měsících léčby BV-SCIT udržovací dávkou 100 μg extraktu včelího jedu se u něj objevila alergická reakce. Příznaky se objevily během několika minut po podání injekce, včetně změny vidění, celkové malátnosti, závratí a strachu z hrozícího kolapsu. Příznaky ustoupily po podání 500 μg adrenalinu intramuskulárně. V září 2011 bylo podávání přípravku BV-SCIT obnoveno a pokračovalo v dávce 100 μg měsíčně až do začátku srpna 2013, kdy došlo k další reakci. Byl bledý a necítil se dobře s pocitem závratí a hrozící ztrátou vědomí. Byl léčen pro anafylaxi a jeho stav se zlepšil po injekci 500 μg adrenalinu; reakce však pokračovala 30 minut i přes druhou injekci adrenalinu o 20 minut později. Byl sledován na pohotovosti a dále léčen 100 mg hydrokortizonu intravenózně a intravenózními tekutinami a po pětihodinovém sledování propuštěn. O týden později byl přijat do nemocnice pro přetrvávající příznaky světloplachosti a bránící kolapsu. Byla mu zahájena pravidelná léčba prednisolonem 25 mg denně a cetirizinem 10 mg dvakrát denně. Během přijetí byl u něj zaznamenán výrazný posturální pokles krevního tlaku o 40 mmHg, po kterém následovala 20minutová epizoda silné bolesti v podbřišku. Hladina MCT byla 18,0 μg/l. Hypoglykémie, infarkt myokardu, plicní embolie a infekce byly vyloučeny při normálních hodnotách glykémie, troponinu, CK, d-dimerů a CRP v séru při laboratorních vyšetřeních. Vyšetření frakcionovaných katecholaminů a metanefrinů v séru na feochromocytom a vyšetření 5-HIAA v moči na karcinoid byly negativní. Dermatologické vyšetření vyloučilo kožní mastocytom. Aspirát kostní dřeně odhalil normální třísložkovou krvetvorbu bez zvýšení počtu mastocytů. Molekulární vyšetření na c-KIT D816V v kostní dřeni a séru bylo negativní. Barvení trepanace kostní dřeně na CD2 a CD117 neprokázalo významnou populaci žírných buněk. Navzdory trvale zvýšenému poměru kappa/lambda 2,44 byla elektroforéza bílkovin séra negativní na monoklonální imunoglobuliny a celotělové PET vyšetření neodhalilo žádnou oblast abnormálního scintigrafického vychytávání. Pozoruhodné je, že kostní minerální denzita doplněná před zahájením léčby prednisolonem stanovila T skóre -1,5 v oblasti páteře, což byla nízká normální hodnota ve srovnání s referenční populací mladých dospělých. Po propuštění byla kromě Prednisolonu zahájena léčba montelukastem 10 mg v kombinaci s cetirizinem 10 mg třikrát denně nebo fexofenadinem 180 mg. Prednisolon byl poté vysazen v průběhu 6 měsíců a ukončen v dubnu 2014. Navzdory léčbě jeho příznaky progredovaly. Dále popisoval mentální zakalení, špatnou koncentraci a časné ranní probouzení. V červenci 2014 hlásil každodenní příznaky hrozícího kolapsu zejména při cvičení a sníženou toleranci červeného vína a kofeinu. Následně se rozhodl odejít ze zaměstnání na pozici výkonného ředitele a vyhledat vedení klinického psychiatra, aby zvládl úzkostné a depresivní příznaky. Kombinace příznaků, trvale zvýšeného MCT a negativních testů kostní dřeně vedla k diagnóze neklonálního MCAS a doporučení vyhýbat se potravinám bohatým na tyramin a histamin a omezit jakoukoli namáhavou fyzickou aktivitu. Došlo k minimálnímu symptomatickému zlepšení. Omalizumab, spíše než alternativní stabilizátor žírných buněk, byl zahájen v říjnu 2014 z důvodu přetrvávajících a závažných příznaků v dávce 150 mg ve dvou dávkách s odstupem 1 týdne, aby bylo možné obnovit léčbu BV-SCIT. Pomocí protokolu rychlého zvyšování dávek byl BV-SCIT znovu nasazen o 2 týdny později (tabulka 1). Od té doby uvádí zlepšení duševní jasnosti, snížení příznaků úzkosti a celkové celkové zlepšení zdravotního stavu, což mu umožnilo vrátit se do práce. Z vlastního rozhodnutí pokračuje v dietě bez histaminu, ale může volně absolvovat jakékoli kardiovaskulární cvičení. Omalizumab byl dobře tolerován, jediná reakce se objevila po úvodní injekci 150 mg, kdy hlásil pre-synkopální příznaky a zaznamenanou bradykardii 40 tepů za minutu. Byl schopen snížit denní užívání antihistaminik na jednu tabletu fexofenadinu (180 mg) navíc k 10 mg montelukastu (obrázek 1). Prednisolon již nevyžaduje. Spouštěče, jako je cvičení, emoční stres a kořeněná jídla, které zpočátku významně přispívaly ke vzniku příznaků, nyní nezpůsobují exacerbace. Dostává měsíční dávky subkutánního omalizumabu 150 mg spolu s udržovací dávkou BV-SCIT 100 μg. Hladina tryptázy z mastocytů zůstává stabilní, i když zvýšená (obrázek 1).

Hladina tryptázy z mastocytů (MCT) s progresí symptomů a příhod v průběhu 5 let. Navzdory aktuálnímu zvýšení MCT >19,5 μg L-1 v červnu 2016 zůstává pacient bez příznaků s udržovací dávkou 150 mg omalizumabu měsíčně a pokračující udržovací dávkou BV-SCIT. ^Indukční režim omalizumabu 150 mg, dvě dávky s odstupem 2 týdnů. *Snížení dávek antihistaminik vyžadovaných při zavedení omalizumabu. Cetirizin 30 mg denně snížen na 10 mg denně a fexofenadin 720 mg denně na 180 mg denně. Prednisolon 50 mg vysazen na 5 mg a poté vysazen.

.