Počet krevních destiček v těhotenství
Přehled studované populace
Obrázek 1.
Obrázek 1. Výběr žen pro analýzu počtu trombocytů během jednočetného těhotenství.
Ze všech 15 723 porodů, ke kterým došlo v Oklahoma University Medical Center (OUMC) v období od 1. ledna 2011 do 19. srpna 2014, bylo do naší studie vybráno celkem 7351 žen, u kterých byl v době porodu změřen počet krevních destiček a alespoň jednou byl změřen počet krevních destiček během těhotenství. Mezi 255 ženami, které nemohly být vyhodnoceny, a byly proto považovány za nezpůsobilé, bylo 141 žen, které uvedly užívání nelegálních drog, 113 žen, které byly léčeny glukokortikoidy z jiné indikace, než je komplikace související s těhotenstvím nebo již existující porucha, a 1 žena, která měla trombotickou trombocytopenickou purpuru. Údaje od 328 žen, které měly dvojčetné těhotenství, byly analyzovány samostatně. NHANES označuje National Health and Nutrition Examination Survey (Národní průzkum zdraví a výživy).
Z 15 723 porodů, které proběhly v našem sledovaném období, mělo 7351 žen dostatek údajů pro naše analýzy. Z těchto žen mělo 4568 nekomplikované těhotenství, 2586 mělo komplikace související s těhotenstvím a 197 mělo již existující poruchu spojenou s trombocytopenií (obrázek 1). Údaje od žen, které měly nekomplikované těhotenství, byly porovnány s údaji od 8885 netěhotných žen z databáze NHANES. Charakteristiky těchto žen jsou uvedeny v tabulce S1 v doplňkové příloze, která je k dispozici s plným textem tohoto článku na NEJM.org.
Ženy s nekomplikovaným těhotenstvím
Obrázek 2.
Obrázek 2. Průměrné počty krevních destiček v průběhu času.
V panelu A jsou uvedeny průměrné počty krevních destiček u žen, které měly nekomplikované těhotenství, a u netěhotných žen. 𝙸 sloupce označují 95% intervaly spolehlivosti. Průměrný počet trombocytů u 8885 netěhotných žen je označen N na ose x. Průměrné počty trombocytů u 4568 žen, které měly nekomplikované těhotenství, jsou uvedeny v každém trimestru (s průměrnou dobou těhotenství, kdy byly měřeny, označenou na ose x), v době porodu (označenou D na ose x) a v období po porodu (označenou PP na ose x). Průměrné počty krevních destiček u 336 žen s nekomplikovaným těhotenstvím, které měly počty krevních destiček v každém trimestru a v době porodu, jsou rovněž uvedeny v panelu A. Rozdíl v průměrném počtu krevních destiček mezi ženami, kterým nechyběly žádné krevní destičky, a 4232 ženami, kterým chyběly krevní destičky během jednoho nebo více trimestrů, nebyl významný (P=0,79). Panel B ukazuje průměrné počty trombocytů u žen, které měly nekomplikované těhotenství, u žen, které měly komplikace související s těhotenstvím, a u žen, které měly preexistující poruchy, které byly spojeny s trombocytopenií. Počty trombocytů všech tří skupin žen se v průběhu těhotenství významně snížily (P<0,001). Průměrné počty trombocytů u 2586 žen, které měly komplikace související s těhotenstvím, byly vyšší než u 4568 žen, které měly nekomplikované těhotenství, během prvního a druhého trimestru (P<0,001), ale významně se nelišily během třetího trimestru (P=0,38) ani v době porodu (P=0,09). Průměrný počet krevních destiček u 197 žen, které měly preexistující poruchy spojené s trombocytopenií, byl nižší než u žen, které měly nekomplikované těhotenství ve všech trimestrech a v době porodu (P<0,03 pro všechna srovnání).
Tabulka 1.
Tabulka 1. Počty krevních destiček během těhotenství a u netěhotných žen.
Ze všech 15 385 žen, které měly jednočetné těhotenství, mělo 9912 žen nekomplikované těhotenství. Z těchto žen mělo 4568 (46,1 %) dostatek údajů pro naše analýzy. Průměrné počty krevních destiček u žen, které měly nekomplikované těhotenství, a u netěhotných žen jsou uvedeny na obrázku 2A a v tabulce 1. Průměrný počet trombocytů u netěhotných žen byl 273 000 na milimetr krychlový. U těhotných žen se počet trombocytů v průběhu těhotenství významně snížil (P<0,001). Průměrný počet trombocytů byl 251 000 na krychlový milimetr v prvním trimestru těhotenství (průměrná délka těhotenství 8,7 týdne), 230 000 na krychlový milimetr ve druhém trimestru (průměrná délka těhotenství 22.0 týdnů), 225 000 na krychlový milimetr ve třetím trimestru (průměrná doba těhotenství, 32,1 týdnů), 217 000 na krychlový milimetr v době porodu (průměrná doba těhotenství, 39,0 týdnů) a 264 000 na krychlový milimetr v poporodním období (průměrná doba po porodu, 7,1 týdnů). Těhotné ženy měly významně nižší průměrný počet krevních destiček než netěhotné ženy během každého trimestru a v době porodu (P<0,001). Průměrný počet krevních destiček v období po porodu se mezi ženami s nekomplikovaným těhotenstvím a netěhotnými ženami významně nelišil (P=0,10). Mezi 246 ženami s nekomplikovaným těhotenstvím, které byly hodnoceny v poporodním období, byl průměrný počet krevních destiček v době porodu o 17 % nižší než v poporodním období (218 000 vs. 264 000 na milimetr krychlový).
Obrázek 3. Průměrný počet krevních destiček v době porodu byl o 17 % nižší než v poporodním období.
Obrázek 3. Distribuce počtu krevních destiček.
Zobrazeno je rozložení průměrného počtu trombocytů u netěhotných žen a rozložení průměrného počtu trombocytů během prvního trimestru (průměrná délka těhotenství 8,7 týdne) a v době porodu u žen, které měly nekomplikované těhotenství. Rozložení průměrných počtů trombocytů pro všechny tři křivky bylo symetrické, s mírným vychýlením směrem k vyšším počtům trombocytů, které bylo konzistentní pro všechny tři křivky. Průměrné hodnoty a mediány počtu krevních destiček se pro každou ze tří distribučních křivek lišily o méně než 3 %. Tyto analýzy jsou uvedeny v tabulce S2 v doplňkové příloze. Počty trombocytů měřené v období po porodu nebyly do tohoto obrázku zahrnuty z důvodu malé velikosti vzorku.
Průměrné počty trombocytů u netěhotných žen a u žen s nekomplikovaným těhotenstvím v prvním trimestru a v době porodu byly normálně rozložené, s výjimkou mírného zkreslení směrem k vyšším hodnotám ve všech třech případech (obrázek 3 a tabulka S2 v Doplňkové příloze). Průměrný počet krevních destiček v době porodu byl vyšší u černošek bez hispánské příslušnosti než u bělošek bez hispánské příslušnosti a hispánských žen (P<0,001) a byl vyšší u mladších žen (15 až 19 let) než u starších žen (20 až 44 let) (P<0,001). Tato zjištění byla podobná rozdílům mezi rasou nebo etnickou skupinou a věkem, které byly zaznamenány u netěhotných žen ve Spojených státech14 (tabulka 1 a obrázky S1A a S1B v doplňkové příloze).
Tabulka 2. Rozdíly mezi rasou nebo etnickou skupinou a věkem.
Tabulka 2. Počty krevních destiček během těhotenství a v době porodu.
Při vyhodnocení všech 13 793 hodnot počtu krevních destiček naměřených během těhotenství a v době porodu u žen s nekomplikovaným těhotenstvím (obr. S2A v doplňkové příloze) jsme zjistili, že počet krevních destiček nižší než 150 000 na milimetr krychlový se v době porodu vyskytoval u 450 žen (9,9 %) (tab. 2). Celkem 45 žen (1,0 %) mělo během těhotenství, v době porodu nebo v obou případech počet trombocytů nižší než 100 000 na milimetr krychlový; 12 žen mělo během těhotenství, v době porodu nebo v obou případech počet trombocytů nižší než 80 000 na milimetr krychlový, ale pouze u 5 žen (0,1 %) nebyla na základě kontroly lékařských záznamů zjištěna alternativní příčina trombocytopenie. Alternativní příčiny trombocytopenie, které byly zjištěny u ostatních 7 žen, byly imunitní trombocytopenická purpura (2 ženy), pseudotrombocytopenie způsobená shlukováním trombocytů in vitro (2 ženy), chyba při měření počtu trombocytů (2 ženy) a dědičná trombocytopenie (1 žena). Počty trombocytů u těchto 12 žen a klinické údaje, které podpořily jejich diagnózy, jsou shrnuty v tabulce S3 v Doplňkové příloze.
Celkem 67 žen mělo nekomplikované dvojčetné těhotenství a mělo alespoň jeden zaznamenaný počet trombocytů během těhotenství; tyto ženy měly nižší počet trombocytů ve všech třech trimestrech a v době porodu než ženy, které měly nekomplikované jednočetné těhotenství, ale rozdíl v době porodu nebyl významný (P=0,07) (tabulka 1 a obr. S1C v Doplňkové příloze). Když byly vyhodnoceny všechny ženy s nekomplikovaným jednočetným nebo dvojčetným těhotenstvím, které měly v době porodu počet krevních destiček (8051 žen s jednočetným těhotenstvím a 93 žen s dvojčetným těhotenstvím), byl průměrný počet krevních destiček u žen s dvojčetným těhotenstvím (197 000 na milimetr krychlový; 95% interval spolehlivosti , 182 000 až 212 000) významně nižší než počet u žen s jednočetným těhotenstvím (214 000 na milimetr krychlový; 95% CI, 213 000 až 215 000) (P=0.03) v době porodu.
Ze 4568 žen s nekomplikovaným těhotenstvím, které jsme hodnotili, mělo 529 žen v námi sledovaném období následné nekomplikované jednočetné těhotenství a v době porodu u nich byl zaznamenán počet krevních destiček. Celkem 57 (10,8 %) z nich mělo v době porodu v prvním těhotenství počet krevních destiček nižší než 150 000 na milimetr krychlový. Z těchto 57 žen mělo 36 (63,2 %) v době porodu v dalším těhotenství počet krevních destiček nižší než 150 000 na krychlový milimetr. Ze 472 žen, které v počátečním těhotenství neměly počet krevních destiček nižší než 150 000 na milimetr krychlový, mělo v době porodu v následném těhotenství počet krevních destiček nižší než 150 000 na milimetr krychlový pouze 21 žen (4,4 %). Riziko počtu krevních destiček pod 150 000 na krychlový milimetr bylo tedy 14,2krát (95% CI, 8,9 až 22,6) vyšší u žen, které měly v předchozím těhotenství počet krevních destiček pod 150 000 na krychlový milimetr, než u žen, které jej neměly.
Ženy s komplikacemi souvisejícími s těhotenstvím
Ze všech 15 385 žen, které měly jednočetné těhotenství, mělo 4760 žen komplikace související s těhotenstvím. Z těchto žen mělo 2586 (54,3 %) dostatek údajů pro naše analýzy (obrázek 1 a tabulka S4A v doplňkové příloze). U 764 žen (29,5 %) se vyskytlo více komplikací (dvě až čtyři). Počet krevních destiček u žen, které měly komplikace související s těhotenstvím, se v průběhu těhotenství významně snížil (P<0,001). Interakce mezi průměrným počtem trombocytů u žen s nekomplikovaným těhotenstvím a průměrným počtem trombocytů u žen s komplikacemi souvisejícími s těhotenstvím byla významná (P=0,002), což naznačuje, že míra poklesu počtu trombocytů se liší. Míra poklesu počtu krevních destiček byla v obou skupinách podobná až do třetího trimestru, kdy došlo k poklesu ve větší míře u žen s komplikacemi souvisejícími s těhotenstvím než u žen s nekomplikovaným těhotenstvím (obrázek 2B). Když jsme vyhodnotili všech 10 296 hodnot počtu krevních destiček naměřených během těhotenství a v době porodu u žen s komplikacemi souvisejícími s těhotenstvím (obr. S2B v doplňkové příloze), zjistili jsme, že počet krevních destiček nižší než 150 000 na milimetr krychlový se v době porodu vyskytoval u 307 žen (11,9 %), což bylo významně více než u žen, které měly nekomplikované těhotenství (P=0,01) (tab. 2). Celkem 59 žen (2,3 %) mělo počet krevních destiček nižší než 100 000 na milimetr krychlový a 31 žen mělo počet krevních destiček nižší než 80 000 na milimetr krychlový během těhotenství, v době porodu nebo v obou případech, což představovalo vyšší výskyt nízkého počtu krevních destiček než u žen, které měly nekomplikované těhotenství (P<0,001). Celkem 7 z 25 žen (28,0 %), které měly HELLP syndrom, mělo počet krevních destiček nižší než 80 000 na milimetr krychlový (medián 61 000; rozmezí 32 000 až 78 000). Mezi ženami, které měly jednu z dalších pěti komplikací souvisejících s těhotenstvím, mělo 0 až 3,6 % žen počet krevních destiček nižší než 80 000 na krychlový milimetr (tabulka S4A v doplňkové příloze).
Ženy s preexistujícími poruchami spojenými s trombocytopenií
Ze všech 15 385 žen, které měly jednočetné těhotenství, mělo 338 žen preexistující poruchy, které byly spojeny s trombocytopenií. Z těchto žen mělo 197 (58,3 %) dostatek údajů pro naše analýzy (obrázek 1 a tabulka S4B v doplňkové příloze). Průměrný počet trombocytů u těchto žen se v průběhu těhotenství významně snížil (P<0,001) a byl nižší ve všech třech trimestrech a v době porodu než průměrný počet trombocytů u žen, které měly nekomplikované těhotenství (P<0,04 pro všechna srovnání). Interakce mezi průměrnými počty trombocytů u žen s preexistujícími poruchami a průměrnými počty trombocytů u žen s nekomplikovaným těhotenstvím nebyla významná (P=0,07), což naznačuje, že rychlost poklesu počtu trombocytů se významně nelišila (obrázek 2B). Když jsme analyzovali všech 970 hodnot počtu krevních destiček naměřených během těhotenství, v době porodu nebo v obou případech (obr. S2C v doplňkové příloze), zjistili jsme, že počet krevních destiček nižší než 150 000 na milimetr krychlový se v době porodu vyskytoval u 39 žen (19,8 %) (tabulka 2); 17 žen (8,6 %) mělo počet krevních destiček nižší než 80 000 na milimetr krychlový (medián 48 000; rozmezí 4000 až 77 000). Počet trombocytů pod 80 000 na krychlový milimetr se vyskytoval u 13 z 24 žen (54,2 %), které měly imunitní trombocytopenickou purpuru. Mezi ženami, které měly jednu z dalších tří poruch, mělo počet krevních destiček pod 80 000 na krychlový milimetr 1,4 až 6,0 % (tabulka S4B v doplňkové příloze).
.