Podívejte se na nejnovější články
Abstrakt
Úvod: Kikuchiho-Fujimotova nemoc neboli histiocytární nekrotizující lymfadenitida je vzácné onemocnění s benigním průběhem, které při prezentaci napodobuje malignitu. Pečlivé vyšetření a histologické potvrzení diagnózy je proto velmi důležité.
Prezentace případu: U 53leté ženy s horečkou, generalizovanou lymfadenopatií a konstitučními příznaky byla po obavách z maligního lymfomu provedena biopsie lymfatických uzlin.
Léčba a výsledky: Po histopatologickém potvrzení nekrózy s hojnými histiocyty a nepřítomností neutrofilů byla u pacientky diagnostikována Kikuchiho-Fujimotova nemoc.
Diskuse:
Úvod
Kikuchiho-Fujimotova nemoc (KFD) neboli Kikuchiho histiocytární nekrotizující lymfadenitida je benigní, samostatně omezené onemocnění typicky charakterizované horečkou a fokální lymfadenopatií. KFD je rozšířena po celém světě a postihuje obě pohlaví s vyšší prevalencí u mladých žen a asiatů . Skutečná incidence není známa. O etiologii KFD se v literatuře stále diskutuje, nicméně se uvádějí infekční agens a novější studie na základě související histologie a klinickopatologie naznačují virovou etiologii . Ačkoli se v literatuře diskutuje o souvislosti se systémovým lupus erythematodes (SLE), žádná definitivní souvislost nebyla prokázána. Zajímavé je, že před potvrzením diagnózy je stále nutné vyloučit SLE. KFD se může projevovat příznaky, které obvykle trvají jeden až čtyři měsíce, nicméně recidiva
byla zaznamenána u 3-4 % postižených jedinců . Prezentujeme případ KFD u ženy s horečkou, generalizovanou lymfadenopatií a systémovými příznaky, který byl diagnostikován biopsií lymfatických uzlin, jež byla původně nařízena na základě podezření na maligní lymfom.
Prezentace případu
Pětapadesátiletá Afroameričanka se prezentovala dvoutýdenní anamnézou horečky, nočního pocení, únavy, nechtěného úbytku hmotnosti a bolestivé lymfadenopatie na krku. Přiznala šestiměsíční anamnézu podobně bolestivé lymfadenopatie v podpaží. V její anamnéze byly významné bolesti hlavy a také chronické bolesti zad, které si sama léčila marihuanou. Vyšetření na HIV antigen z doby před jedním rokem bylo negativní.
Fyzikální vyšetření odhalilo citlivé, hmatné lymfatické uzliny v zadním krčním řetězci, ušní oblasti, axile a stehenní oblasti. Největší uzlina byla nalezena v pravém zadním krčním řetězci a ultrazvukem měřila 1,43 cm (obrázek 1).
Obrázek 1. Lymfatická uzlina o velikosti 1,43 cm v pravém zadním krčním řetězci na ultrazvuku
Počáteční laboratorní výsledky odhalily počet bílých krvinek (WBC) 3 000 složený z 50 % z lymfocytů, rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) 105 a C-reaktivní protein (CRP) 32,3. Na ultrazvukovém snímku je vidět, že v pravém zadním krčním řetězci se nacházela uzlina o velikosti 1,43 cm. Výchozí hodnoty ESR a CRP získané v předchozím roce byly 10, resp. 1,6. ANA, lupus antikoagulans a protilátky proti Smithovi byly negativní. Lumbální punkce byla pozoruhodná pro CSF s WBC 12 a proteinem 47. Antigen EBV a IgG byl pozitivní, stejně jako IgG Varicella. Kultivace mozkomíšního moku a acidobazický stěr byly negativní, stejně jako kultivace tkání, krve a plísní. Screening syfilis, CMV PCR a sérologie na kryptokokový antigen, kokcidioidy a toxoplazmózu byly rovněž negativní. Kontrastní CT krku a hrudníku prokázalo plicní uzel o velikosti 5 mm, žádné zvětšené lymfatické uzliny a žádné známky akutní plicní embolie.
Konstituční příznaky pacienta zpočátku svědčily pro novou diagnózu maligního lymfomu a byla provedena ultrazvukem navigovaná core biopsie a FNA lymfatické uzliny v pravém zadním krčním trojúhelníku. Biopsie prokázala úseky lymfatické uzliny s ložiskovými oblastmi nekrózy v kůře charakterizované fibrinoidním materiálem obsahujícím četné malé jaderné fragmenty (obrázek 2). Uvnitř a v okolí těchto ložisek byla populace histiocytů a transformovaných lymfoidních buněk. Fokálně byly přítomny plazmatické buňky, ale neutrofily a granulomatózní zánět chyběly (obrázek 3). Imunohistochemické barvení odhalilo CD68 pozitivní histiocyty s několika CD20 pozitivními B lymfocyty v nekrotických oblastech a mnoho větších, CD3 pozitivních buněk odpovídajících T buněčnému původu .
Obrázek 2. Obarvení H&E biopsie lymfatické uzliny prokazující nekrózu a nepřítomnost neutrofilů
Obrázek 3. Obarvení H&E biopsie krční lymfatické uzliny ukazující četné histiocyty a nepřítomnost neutrofilů
U pacienta byla diagnostikována KFD na základě histologického nálezu nekrotizující lymfadenitidy, CD68 pozitivních histiocytů, nekrózy při nepřítomnosti neutrofilů a množství histiocytů. Další průběh hospitalizace byl bezproblémový a následně byla propuštěna na léčbu glukokortikoidy s následným sledováním na revmatologii.
Diskuse
Kikuchi-Fujimotova nemoc neboli histiocytární nekrotizující lymfadenitida byla poprvé popsána u mladých žen v Japonsku v roce 1972 a od té doby je předmětem studia celé literatury. Je charakterizována horečkou a lymfadenopatií, nicméně může být přítomna celá řada přidružených příznaků, včetně systémových příznaků, jako je únava, úbytek hmotnosti, noční pocení, a dalších méně častých projevů, jako je aseptická meningitida, splenomegalie, vyrážka a artralgie . KFD se nejčastěji projevuje horečkou a jednostrannou krční lymfadenopatií u mladých žen, lymfadenopatie však může být i multifokální. Extranodální postižení kůže a kostní dřeně je například často doprovázeno systémovými příznaky, včetně nočního pocení, úbytku hmotnosti, únavy, nevolnosti, zvracení a průjmu .
Horečka a lymfadenopatie pozorované u KFD s sebou nesou poměrně širokou diferenciální diagnostiku, která zahrnuje infekční, autoimunitní a maligní etiologii. Diferenciální diagnóza horečky a lymfadenopatie je rozmanitá a zahrnuje širokou škálu onemocnění s různým rozsahem prognóz. Chybná diagnóza pacienta s onemocněním, které má nepříznivou prognózu, a zejména agresivnější léčebný režim mohou vést k nevhodné péči a špatným zdravotním následkům. Četné zprávy prokázaly, že symptomatologie KFD byla zaměněna se stavy, jako je tuberkulóza a maligní lymfom . Proto je důležité, aby si kliničtí lékaři byli vědomi Kikuchiho-Fujimotovy nemoci, i když se jedná o vzácné onemocnění s variabilním projevem, a zahrnuli ji do diferenciální diagnózy horečky a lymfadenopatie.
Přesná patogeneze zůstává nejistá, nicméně může klinicky připomínat řadu onemocnění, která mají závažnější prognózu, jako je tuberkulóza (TBC), toxoplazmóza, syfilis, lymfogranuloma venereum, SLE a lymfom . V sérii případů od Fujimota bylo 58 % pacientů nesprávně diagnostikováno a nevhodně léčeno pro TBC lymfatických uzlin předtím, než histopatologie potvrdila diagnózu KFD . Jedna zpráva pojednává o případu KFD s kožními projevy, který byl původně diagnostikován jako velkobuněčný lymfom. Pacient podstoupil jeden cyklus cytotoxické léčby, než byla stanovena správná diagnóza .
Diagnóza KFD je stanovena na základě biopsie lymfatické uzliny, která prokazuje parakortikální ložiska koagulační nekrózy s karyorektálními zbytky a histiocytárním buněčným infiltrátem . Histopatologický nález fragmentovaných jaderných zbytků naznačuje apoptózu jako mechanismus buněčné smrti a imunohistochemické nálezy, včetně zvýšeného množství Fas/FasL a CD 8+ T buněk, tento mechanismus dále podporují . Laboratorní nálezy jsou obvykle normální, ale může se objevit zvýšené ESR a leukopenie. Kromě toho mohou laboratorní nálezy vykazovat leukopenii, zvýšenou ESR a anémii. Kromě léčby symptomů pomocí antipyretik, analgetik,
a odpočinku neexistuje žádná účinná léčba. Některé zprávy však ukazují, že pacienti se závažnými příznaky mohou mít prospěch z kortikosteroidů .
Závěr
Kikuchiho-Fujimotova nemoc je vzácná, ale povědomí o ní mezi lékaři je zásadní při zvažování diferenciální diagnózy u pacienta, který se dostaví s příznaky horečky a lymfadenopatie. KFD je samoomezující onemocnění s vynikající prognózou a léčba je obvykle podpůrná s klidem a NSAID ke zmírnění příznaků. Pokud je zaměněno za závažnější onemocnění, jako je TBC nebo maligní lymfom, mohou být pacienti zbytečně podrobeni agresivní léčbě.
- Bosch X, Guilabert A, Miquel R, Campo E (2004) Enigmatic Kikuchi-Fujimoto disease: a comprehensive review. Am J Clin Pathol 122: 141-152.
- Chiu CF, Chow KC, Lin TY, Tsai MH, Shih CM, et al. (2000) Virová infekce u pacientů s histiocytární nekrotizující lymfadenitidou na Tchaj-wanu. Detekce viru Epsteina-Barrové, lidského T-buněčného lymfotropního viru typu I a parvoviru B19. Am J Clin Pathol 113: 774-781.
- Tsang WY, Chan JK, Ng CS (1994) Kikuchiho lymfadenitida. Morfologická analýza 75 případů se zvláštním zřetelem k neobvyklým rysům. Am J Surg Pathol 18: 219-231.
- Dorfman RF, Berry GJ (1988) Kikuchiho histiocytární nekrotizující lymfadenitida: analýza 108 případů s důrazem na diferenciální diagnostiku. Semin Diagn Pathol 5: 329-345.
- Aneja A, Maheswari K U1, H J GD1, Sheikh S2 (2014) Vzácný případ multifokální lymfadenopatie u mladého muže. Oxf Med Case Reports 2014: 141-144.