Postupy vaginoplastiky, komplikace a následná péče

Postupy vaginoplastiky, komplikace a následná péče

Úvod

Nejčastější technikou vaginoplastiky je některá z variant inverze penisu. Při této technice je poševní klenba vytvořena mezi konečníkem a močovou trubicí, ve stejném místě jako u netransgenderové ženy mezi svaly pánevního dna (Kegel), a poševní výstelka je vytvořena z kůže penisu. Provede se orchiektomie, velké stydké pysky se vytvoří z kůže šourku a klitoris se vytvoří z části žaludu penisu. Prostata je ponechána na místě, aby se předešlo komplikacím, jako je inkontinence a zúžení močové trubice. Prostata má navíc erotogenní cit a je anatomickým ekvivalentem „bodu G“. Velká pozornost je věnována omezení vnějších jizev po vaginoplastice vhodným umístěním řezů a jejich pečlivým uzavřením. Typická hloubka je 15 cm (6 palců) s rozmezím 12-16 cm (5-6,5 palce); pro srovnání, typická hloubka pochvy u netransgenderových žen je 9-12 cm (3,5 až 5 palců). V případě předchozí obřízky může být nutný kožní štěp, obvykle šourkového původu. Pokud není mezi penisem a šourkem dostatek kůže k dosažení hloubky 12 cm (5 palců), může být použit kožní štěp z kyčle, podbřišku nebo vnitřní strany stehna. Vzniklé jizvy v místě dárce lze minimalizovat nebo skrýt pomocí standardních technik. Vzhledem k tomu, že při inverzním přístupu k penisu nedochází k vytvoření poševní sliznice, pochva se sama nemastí a pro dilataci nebo penetrační sex vyžaduje použití vnějšího lubrikantu.

Kůže šourku má hojné vlasové folikuly a do pochvy je možné přenést kůži s řídkým ochlupením, pokud není ochlupení předem odstraněno. Někteří chirurgové spoléhají na ošetření všech viditelných chloupků agresivním ztenčením kůže a kauterizací viditelných vlasových folikulů v době operace. Protože však chloupky rostou postupně, nemusí tento přístup adekvátně řešit spící folikuly. Nejspolehlivější metodou prevence růstu chloupků v pochvě je provedení elektrolýzy šourku, a to nejméně třikrát v plném rozsahu s odstupem 8-12 týdnů, v závislosti na preferencích elektrolékaře a typu a rozložení chloupků. Chirurgové by měli poskytnout schéma konkrétní oblasti pro vyčištění.

Častým výsledkem penilní inverzní vaginoplastiky provedené v jedné fázi („jednostupňová“ vaginoplastika), kdy je kůže penisu umístěna mezi kůži šourku, jsou příliš od sebe vzdálené velké stydké pysky. Může také dojít k minimálnímu nebo žádnému zakrytí klitorisu (s výjimkou těžších pacientek) a malé stydké pysky mohou být po jedné operaci nedostatečné. Ačkoli existují různé varianty jednostupňového postupu, podle zkušeností autora jsou tyto dříve zmíněné nedostatky běžné. Toto omezení je způsobeno faktory, které jsou vlastní přístupu inverze penisu, a omezeními krevního zásobení. Z polohy ve stoje a s nohama u sebe se většina výsledků jeví jako přijatelná; při přímém vyšetření nebo pohledu z blízka jsou však výše uvedené nedostatky patrné. K adekvátnímu odstranění těchto nedostatků je podle autora nutná druhá operace. Sekundární plastika stydkých pysků poskytuje příležitost přiblížit velké stydké pysky ke střední čáře v anatomicky správnější poloze, zajistit dostatečnou kapuci klitorisu a definovat malé stydké pysky. Kromě toho existuje mnoho proměnných, které mohou ovlivnit hojení a konečný výsledek. Konkrétně tento sekundární postup také umožňuje chirurgovi vypořádat se s rozdíly v hojení, jako je revize močové trubice, korekce případných poševních pásů nebo přetrvávajících asymetrií, nebo revize jizev, které jsou nevyhovující. Tyto revize zlepší funkčnost a konečný výsledek pro pacientku a nemusely by být jinak řešeny.

Bezprostřední pooperační úvahy

Intraoperačně se do pochvy umístí gázový obal nebo stentovací zařízení, které zůstává na místě 5-7 dní. Po odstranění je pacientka poučena o vaginální dilataci, přičemž dilatátory obvykle poskytuje chirurg; harmonogram dilatace se u jednotlivých chirurgů liší. V tabulce 1 jsou uvedeny vzorové pooperační pokyny a v tabulce 2 jsou uvedeny pokyny k dilataci a vzorový harmonogram dilatace.

Pokyny k dilataci

Zdroj: Brownstein & Crane Surgical Services

Uvědomte si prosím, že harmonogram dilatace se u každé osoby může lišit.

• Před zavedením do pochvy se ujistěte, že je dilatátor čistý.
• Dilatátor vyčistěte teplou vodou a antibakteriálním mýdlem. Dobře jej opláchněte a osušte čistým papírovým ručníkem nebo hadříkem.
• Před zavedením dilatátoru na něj naneste přípravek Surgilube nebo KY Jelly. Používejte pouze lubrikanty na vodní bázi.
• Vyhněte se lubrikantům na silikonové bázi.
• Dilatátor opatrně zavádějte do pochvy pod úhlem 45 stupňů až pod stydkou kost a poté pokračujte v zavádění přímo dovnitř.
• Očekávejte, že ucítíte malý odpor a citlivost. Pokud pocítíte příliš velký odpor nebo silnou bolest, okamžitě přestaňte.
• Zavádějte dilatátor do celé hloubky pochvy (dokud neucítíte mírný tlak nebo odpor) a nechte jej na místě 10 minut. Dilatátor byste měla zavádět tak dlouho, dokud vně pochvy nezůstane pouze jedna nebo dvě bílé tečky.
• Po dobu tří měsíců začněte dilatovat třikrát denně v den odstranění poševního obalu.
• Po třech měsících dilatace můžete začít používat dilatátor další velikosti. Další velikost byste měla používat po dobu tří měsíců.
• Frekvence dilatace: 0-3 měsíce po operaci 3x/den vždy po dobu 10 minut, 3-6 měsíců po operaci 1x/den vždy po dobu 10 minut, více než 6 měsíců po operaci 2-3/týden vždy po dobu 10 minut, více než 9 měsíců 1-2x/týden.
• Pokud začnete mít pocit těsnosti pochvy, zvyšte frekvenci dilatačního plánu.
• Po každé dilataci byste měla použít mýdlo a vodu k očištění poševního kanálu.

Mezi bezprostřední rizika patří krvácení, infekce, nekróza kůže nebo klitorisu, dehiscence šicí linie, retence moči nebo vaginální prolaps. Obvykle se brzy objevují píštěle z konečníku, močové trubice nebo močového měchýře.

Akutní krvácení obvykle pochází z močové trubice a většinou je lze zvládnout lokálním tlakem. Pokud se lokálním tlakem nepodaří dosáhnout hemostázy, může krvácení zastavit samotné umístění většího katétru (20F) do močové trubice. Pokud je to nutné, umístěním stehu kolem místa krvácení (s nasazeným katétrem) se krvácení téměř ve všech případech zastaví. Není neobvyklé, že lokalizované hematomy spontánně odtékají přes pochvu nebo linii šití. K tomu obvykle dochází týden nebo déle po operaci, kdy hematomy zkapalní. Krev je charakteristicky tmavá a stará a není doprovázena sraženinami. Ačkoli je to pro pacienta děsivé, není indikována žádná léčba.

Genitálie a perineum mají vynikající zásobení krví, takže infekce by měly být vzácné a zřídkakdy vyžadují více než širokospektrá antibiotika. Odlupování nebo ztráta kůže jsou rovněž vzácné a měly by být léčeny konzervativně. Může dojít k oddělení linie šití, nejčastěji v zadní části perinea v důsledku tlaku a roztažení, ke kterému dochází při dilataci. Oddělení by se mělo léčit konzervativně antibiotickou mastí, většina se zhojí bez následků. Dilatace by neměla být přerušena a je v této fázi kritická. Neprovedení adekvátní dilatace v bezprostředním pooperačním období bude mít pravděpodobně za následek závažnou stenózu pochvy. Žádný pokus o okamžité sekundární uzavření dehiscence není indikován, protože se jedná o kontaminovanou ránu a pravděpodobně by selhal. V některých případech může dehiscence vyústit ve vznik zadní sítě, kterou lze později snadno revidovat.

Může dojít k částečné nebo úplné nekróze klitorisu, kterou je třeba léčit konzervativně antibakteriálními mastmi. Ve většině případů je nervově-cévní svazek a část klitorisu stále přítomna a obvykle si zachová dobrou citlivost.

Retence moči v důsledku otoku a/nebo dočasného poškození periferního nervu (neuropraxie) by měla být léčena výměnou katétru po dobu 5-7 dní. Pomáhá Flomax, který je téměř vždy dočasný. Časné striktury jsou velmi vzácné.

Pacientka může ztratit část přidaného kožního štěpu a projít jím ven přes pochvu. K tomu obvykle dochází nejméně 2 týdny po operaci a obvykle v důsledku nadměrného kožního štěpu do pochvy. Není to doprovázeno krvácením a odloučená kůže se jeví jako neživá. Rekonvalescence je bezproblémová a pacientky by měly pokračovat v dilataci. Závažnějším scénářem je vyloučení celé kožní výstelky pochvy, ke kterému dochází dříve (obvykle během prvního pooperačního týdne) a často je doprovázeno alespoň částečným krvácením. Ačkoli je to vzácné, ve většině případů se jedná o katastrofální komplikaci a pacientka bude vyžadovat chirurgický zákrok, obvykle o rok později, k opětovnému nalajnování pochvy.

Odložené / dlouhodobé pooperační udržování a úvahy

Dodržování dilatačního režimu je rozhodující pro hojení a zachování hloubky a obvodu pochvy. Po počátečním období hojení musí dilatace pokračovat pravidelně po dobu nejméně jednoho roku po operaci. Hloubku a šířku pochvy je třeba pravidelně kontrolovat, jak se zužuje dilatační plán. Pokud se na základě hlášení pacientky nebo vyšetření v ordinaci zjistí, že se hloubka nebo šířka pochvy zmenšují, měl by se dilatační plán zvýšit. Pokud má pacientka potíže s dilatací kvůli nepříjemným pocitům, může být užitečná instilace lubrikantu před dilatátor buď pomocí 3ccm injekční stříkačky, nebo aplikátoru dodávaného s vaginálními antimykotiky. U pacientek se může vyvinout citlivost na konzervační látku obsaženou v lubrikantu na vodní bázi; pouhá změna značky lubrikantu je často účinným řešením.

Ztrátu obvodu pochvy v důsledku nedostatečné dilatace lze často napravit zvýšením frekvence dilatace; ztrátu hloubky pochvy je obtížnější řešit pouhou dilatací. Přetrvávající bolest nebo jinak problematickou dilataci je třeba projednat s chirurgem. Mezi další možné příčiny bolestivé nebo nedostatečné dilatace patří malý pánevní vchod nebo svalová křeč a vaginismus. Přístupy mohou zahrnovat mimo jiné injekce botulotoxinu, odstranění popruhů u vchodu do pochvy a/nebo doporučení k fyzioterapeutovi, který se specializuje na pánevní bolesti a problémy pánevního dna.

Vagína je vystlána kůží a za normálních podmínek je osídlena kombinací kožní flóry i některých vaginálních druhů; studie vaginální flóry u směsi transsexuálních žen s příznaky zápachu a výtoku i bez nich zjistila, že nejčastěji se vyskytují druhy Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Mobiluncus a Bacteroides. Laktobacily byly nalezeny pouze u 1 z 30 žen a kandidy nebyly nalezeny. Nebyla zjištěna žádná souvislost mezi přítomností vaginálních symptomů a některým konkrétním druhem. Tato zjištění naznačují, že vaginální výtok a zápach u transsexuálních žen pravděpodobně není způsoben běžnými příčinami u netranssexuálních žen, jako je bakteriální dysbióza nebo kandidy; absence sliznice nebo nízké pH jsou totiž v souladu se zjištěními této studie o vzácných laktobacilech a žádné kandidě. Ve většině případů je výtok pravděpodobně způsoben kožním mazem, zbytky odumřelé kůže nebo keratinu, případně zadrženým spermatem nebo lubrikantem.

Protože pochva neobsahuje sliznici, mělo by k udržení hygieny stačit běžné čištění nebo sprcha mýdlovou vodou. Zpočátku by se pacientka měla sprchovat denně během časté dilatace. Douchování lze snížit na 2-3krát týdně, když je dilatace méně častá. Pokud zápach nebo výtok přetrvávají, mělo by být provedeno vyšetření na přítomnost lézí nebo granulační tkáně. V případě přemnožení nebo nerovnováhy flóry může pomoci použití roztoku octa nebo 25% jodu povidinu ve vodě po dobu 2-3 dnů, poté se pacient může vrátit k běžnému čištění vodou a mýdlem. Pokud drenáž a zápach přetrvávají, je vhodné podat empirickou 5denní kúru vaginálního metronidazolu.

Je vhodné zvážit každoroční vizuální vyšetření pánve za účelem screeningu lézí, granulační tkáně nebo nežádoucího úbytku hloubky a obvodu, ačkoli pro toto doporučení neexistují žádné důkazy. Vzhledem k tomu, že pochva je vystlána kůží, existuje riziko vzniku stejných kožních nádorů, jaké se vyskytují na kůži penisu a šourku (dlaždicobuněčný, bazaliom, melanom). Jiná kožní onemocnění, jako je lupénka, mohou rovněž postihnout pochvu a měla by být léčena podobně. Je-li to indikováno, může být vyšetření prostaty provedeno endovaginálně, protože rektální přístup může být zastřen novou přítomností poševních stěn mezi konečníkem a prostatou.

Daleko méně častým přístupem k vaginoplastice je použití buď tlustého, nebo tenkého střeva k vyložení poševní klenby. Výhodou této techniky je menší potřeba dilatace, větší hloubka a přirozeně se sama lubrikuje. Tento přístup však vyžaduje břišní operaci s rizikem závažných nebo dokonce život ohrožujících komplikací. Primární indikací pro střevní přístup je revize předchozích vaginoplastik s penilní inverzí. Vzhledem k tomu, že sekrece je trávicí, existuje riziko zápachu a častého vylučování a sekrece je stálá, nikoli pouze při vzrušení. Dlouhodobě může být nezbytné nošení kalhotkových vložek nebo tamponů. Bakteriální přerůstání (divergentní kolitida) je běžné a může se projevovat nazelenalým výtokem, léčba zahrnuje. Střevní výstelka také není tak odolná jako kůže. Použití střevní tkáně také vystavuje pochvu riziku onemocnění střeva včetně zánětlivých střevních onemocnění, arteriovenózních malformací (AVM) nebo novotvarů; podle indikace by mělo být provedeno screeningové nebo diagnostické vyšetření těchto stavů.

Fistule

Nejčastější píštělí je rektovaginální píštěl. Ty se obvykle vyskytují ve střední čáře do 5 cm od poševního vchodu a jsou téměř všeobecně důsledkem chirurgického poranění konečníku. Malé píštěle mohou propouštět pouze flatus, zatímco větší píštěle mohou umožňovat odtok stolice pochvou. Z hygienických důvodů může být nutná dočasná odváděcí kolostomie. Dilatace by měla pokračovat, aby nedošlo k uzavření pochvy, s plánem opravit píštěl minimálně za 6 měsíců.

Uretrovaginální píštěle se projevují únikem moči z pochvy. Většina případů nepotřebuje ani nevyžaduje okamžitý zásah a ve většině případů bude pacientka stále kontinentní. Pacientka by měla být poučena, že bude náchylnější k infekcím močových cest – zejména po pohlavním styku. Vyprázdnění ihned po pohlavním styku a/nebo okyselení moči šťávami nebo brusinkovými tabletami je obvykle adekvátní preventivní péče. Píštěle mezi močovým měchýřem a pochvou jsou nejméně časté, ale nejobtížněji zvládnutelné. Foleyho katétr v močovém měchýři odvede většinu, ale ne všechnu moč; většinou je nutný chirurgický zákrok.

Granulační tkáň

Granulační tkáň v pochvě je důsledkem opožděného hojení a je častá. Nutnost časté dilatace v časném pooperačním období problém zhoršuje, protože způsobuje opakované trauma oblasti granulace. Typickou stížností je mírně prokrvený nažloutlý výtok. Ve většině případů se tento výtok zhojí, protože potřeba častých dilatací se časem sníží. Pokud přetrvává, pravidelné ošetření dusičnanem stříbrným a lokální ošetření steroidním krémem (triamcinolon) nebo lékařským medem (Medihoney) urychlí hojení. Dusičnan stříbrný lze aplikovat na granulační oblasti, dokud není pozorována kauterizace s následným šedým strupem a koagulací. Na špičku dilatátoru lze aplikovat steroidní krémy nebo med. Dlouhodobě by měla být pochva vystlaná kůží penisu velmi odolná.

Infekce močových cest (UTI)

Infekce močových cest nejsou neobvyklé, protože při vaginoplastice je zkrácena močová trubice. Správná hygiena a hydratace jsou obecně adekvátními preventivními opatřeními. Pacientka, u které se opakovaně vyskytují infekce močových cest, by měla být vyšetřena na strikturu močové trubice. Jednoduchým diagnostickým testem je pokus o zavedení 16F katétru do močového měchýře k vyloučení striktur, včetně postbulbární nebo meatální stenózy. Pacienti se slizničním lalokem způsobujícím velký meatus budou vyžadovat pečlivou hygienu a případně profylaxi. U většiny pacientů dojde v důsledku involuce prostaty ke snížení schopnosti udržet větší objem moči po delší dobu. Vzácně se u některých může vyskytnout i urgentní inkontinence. V těchto případech pomáhají relaxancia močového měchýře, jako je tolterodin nebo darifenacin.

Citlivost a orgasmus

Při operaci by neměly být rozděleny žádné hlavní smyslové nervy, takže citlivost by neměla být po vaginoplastice nepříznivě ovlivněna. Ve výsledkové studii publikované v roce 2002 mělo 86 % pacientek autora orgasmus. Předoperační funkčnost je důležitým ukazatelem, ačkoli je možné, že dříve anorgastická pacientka bude po vaginoplastice orgasmická. Kombinace dlouhodobé estrogenní/anti-androgenní terapie a orchiektomie během operace může u některých pacientek vést k uváděnému poklesu libida, což je diskutováno na jiném místě těchto pokynů.