Procedurální sedace u dospělých pacientů: přehled

admin 0 Comments Articles

Procedurální sedace u dospělých pacientů: přehled

Zmírněním úzkosti, snížením bolesti a poskytnutím amnézie mají sedativní techniky potenciál učinit potenciálně nepříjemné diagnostické a terapeutické postupy pro pacienty pohodlnějšími a přijatelnějšími. Mají však také potenciál způsobit život ohrožující komplikace.1

Tento článek si klade za cíl představit čtenáři nástin obecných principů procedurální sedace u dospělých, pokyny a hlavní klinické oblasti, kde se anesteziologové pravděpodobně setkají s jejím použitím, včetně některých technik a pravděpodobného budoucího vývoje.

Sedace je léky navozená deprese vědomí, která je kontinuální a vrcholí celkovou anestezií. ASA definuje tři stupně sedace2 (tabulka 1).

Minimální sedace je lék-navozený stav, během kterého pacient normálně reaguje na slovní povely. Kognitivní funkce a fyzická koordinace mohou být narušeny, ale reflexy dýchacích cest a ventilační a kardiovaskulární funkce nejsou ovlivněny.

Mírná sedace popisuje stav, kdy je zachována účelná reakce na slovní povely buď samostatně (blížící se sedaci při vědomí), nebo doprovázená lehkou taktilní stimulací. Sedace při vědomí je ve Spojeném království definována jako „technika, při níž použití léku nebo léků vyvolá stav útlumu centrálního nervového systému, který umožňuje provedení léčby, ale během níž je po celou dobu sedace udržován slovní kontakt s pacientem“. Použité léky a techniky by měly mít dostatečně široké rozpětí bezpečnosti, aby byla ztráta vědomí nepravděpodobná“.1 Konečný bod je jasně definován a je stanoveno široké rozpětí bezpečnosti. Dýchací cesty obvykle nejsou ovlivněny a spontánní ventilace je přiměřená.

Hluboká sedace popisuje stav, kdy pacienta nelze snadno probudit, ale cíleně reaguje na opakované nebo bolestivé podněty. Může být doprovázena klinicky významnou ventilační depresí. Pacient může vyžadovat pomoc při udržování průchodných dýchacích cest a přetlakovou ventilaci.

Shrnem lze říci, že při přechodu podél kontinua sedace od minimální přes mírnou až po hlubokou sedaci a nakonec k celkové anestezii pozorujeme narůstající depresi dalších fyziologických systémů. Zvyšuje se pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků, které, pokud nejsou včas a účinně zvládnuty, mohou vést ke špatným výsledkům. Zvyšující se hloubka sedace je proto doprovázena zvyšující se úrovní kompetencí potřebných k zajištění bezpečné sedativní praxe, jak je zdůrazněno v níže uvedeném stanovisku ASA:2

Protože sedace je kontinuum, není vždy možné předpovědět, jak bude jednotlivý pacient reagovat. Proto by lékaři, kteří mají v úmyslu navodit určitou úroveň sedace, měli být schopni zachránit pacienty, jejichž úroveň sedace se stane hlubší, než bylo původně zamýšleno. Osoby podávající mírnou sedaci/analgezii („sedaci při vědomí“) by měly být schopny zachránit pacienty, kteří se dostanou do stavu hluboké sedace/analgezie, zatímco osoby podávající hlubokou sedaci/analgezii by měly být schopny zachránit pacienty, kteří se dostanou do stavu celkové anestezie. Záchrana pacienta z hlubšího stupně sedace, než bylo zamýšleno, je zásahem lékaře, který je zběhlý v zajištění dýchacích cest a pokročilé podpoře života. Kvalifikovaný odborník koriguje nepříznivé fyziologické důsledky hlubší než zamýšlené úrovně sedace (jako je hypoventilace, hypoxie a hypotenze) a vrací pacienta do původně zamýšlené úrovně sedace.

Při dosažení cílového stavu sedace při vědomí nejsou díky pečlivé titraci k účinku nutné zásahy do dýchacích cest, ventilace je normálně přiměřená a kardiovaskulární funkce jsou zachovány. To je důvodem pro definování sedace při vědomí jako „bezpečného“ cílového stavu.

Velká Británie vydala pokyny

V roce 2001 v reakci na obavy ohledně bezpečnosti sedativní praxe vydala Akademie lékařských královských kolejí pokyny v podobě dokumentu „Implementing and ensuring Safe Sedation Practice for healthcare procedures in adults“ (Zavedení a zajištění bezpečné sedativní praxe při zdravotnických zákrocích u dospělých)1 , v němž vyzvala k vypracování pokynů pro jednotlivé specializace zaměřených na podporu zlepšení standardů školení a praxe při používání definovaných sedativních technik na základě toho, že „bezpečnost bude optimalizována pouze tehdy, budou-li lékaři používat definované metody sedace, pro které absolvovali formální školení“. V reakci na to vydaly příslušné pokyny profese zubních lékařů, Britská gastroenterologická společnost (BSG) a Královská rada radiologů (The Royal College of Radiologists).3-5 Obavy ohledně bezpečnosti však přetrvávají a byla vydána další doporučení na podporu bezpečné praxe.6-8

Všeobecné zásady

Předběžné hodnocení

Sedace se často podává starším osobám, které mohou mít významnou komorbiditu. I u mladších pacientů může přítomnost srdečního onemocnění, cerebrovaskulárního onemocnění, plicního onemocnění, jaterního selhání, anémie, šoku a morbidní obezity znamenat nebezpečné rizikové faktory.4 Nedostatečné předběžné posouzení je opakujícím se faktorem nežádoucích příhod a špatných výsledků souvisejících se sedací, a to u všech specializací. Proto stejně jako u celkové anestezie nelze přeceňovat význam předoperačního posouzení a přípravy pacientů se zaměřením na lékařské, sociální a psychologické posouzení a vyhodnocení rizik s přihlédnutím k omezením daného prostředí.1,7,9,10 Stejně jako u celkové anestezie by měly být posouzeny dýchací cesty pacienta, aby se zjistily vlastnosti spojené se zvýšeným rizikem obtížné intubace, ventilace nebo obojího.

Předoperační lačnění při sedaci je kontroverzní a některé autority v rámci stomatologie a urgentní medicíny ho považují za zbytečné. Většina anesteziologů se však řídí přijatými pokyny pro lačnění.

Vedení pacienta a volba techniky

Léky nepopírají potřebu dobrých komunikačních dovedností a sympatického chování. Jasné vysvětlení v každé fázi je nezbytné pro uklidnění pacienta, zejména v případech, kdy náhlé pohyby mohou ohrozit průběh zákroku.1

Žádná technika sedace není vhodná pro všechny pacienty/zákroky. Při přijetí zásady minimálního zásahu by měla být použita nejjednodušší a nejbezpečnější účinná technika na základě posouzení pacienta a klinické potřeby. Pro úspěch je rozhodující pečlivé zvážení náročnosti prováděného zákroku, zejména toho, zda je bolestivý či nikoliv. U nebolestivých zákroků postačí samotná sedace. Bolestivé zákroky vyžadují podání specifického analgetického prostředku. Mnoho sedativ a anxiolytik, například benzodiazepiny, nemá žádné analgetické vlastnosti a jejich použití k tlumení bolesti může vést k významnému předávkování. Pro lokalizované zákroky, například zubní nebo jiné drobné zákroky, lze po dosažení dostatečné sedace použít techniky lokální anestezie. U jiných zákroků, například kolonoskopie, může být vyžadováno systémové analgetikum ve formě opioidu. Proto může být zapotřebí kombinace léků, například sedativ a opioidů.

Titrace léku/léků podle účinku je rozhodující pro bezpečné dosažení rozpoznaného konečného bodu sedace, aby se zabránilo neúmyslné nadměrné sedaci nebo celkové anestezii. Počáteční dávka musí plně účinkovat před podáním další dávky. Bezpečná sedace vyžaduje znalost doby nástupu, vrcholu účinku a trvání účinku každého léku.

Více léků a anestetik/infuzí

Jednotlivé léky se zpravidla snadněji titrují do účinku a jsou bezpečnější než současné podávání dvou nebo více léků. Léky v kombinaci mohou vyvolávat synergické účinky, mít rozdílnou dobu nástupu a vrcholu účinku a být nepředvídatelné nebo obtížně titrovatelné do účinku. Bezpečnostní rozpětí může být zúženo, což zvyšuje pravděpodobnost předávkování, ztráty vědomí, respirační deprese a nutnosti zásahů do dýchacích cest. Pokud je podávána kombinace benzodiazepinu a opioidu, měl by být nejprve podán opioid a benzodiazepin by měl být podán až po dosažení maximálního účinku opioidu. Benzodiazepiny mohou být po předchozím podání opioidu až osmkrát silnější, a proto je třeba je titrovat opatrně. Anestetika a infuze (např. propofol) mají úzký terapeutický index a snížené bezpečnostní rozpětí, což zvyšuje pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků.

Techniky s více léky/anestetiky by měly být zvažovány pouze v případě jasného klinického opodstatnění, po vyloučení jednodušších technik, a mohou být vhodné pro použití pouze v prostředí vybaveném na stejné úrovni jako v nemocnicích NHS, tj. v prostředí poskytujícím plné resuscitační a celkové anesteziologické vybavení.

Monitorování

Mělo by se používat klinické a přístrojové monitorování v rozsahu odpovídajícím zdravotnímu stavu pacienta a metodě sedace.1 Stávající pokyny uvádějí potřebu pulzní oxymetrie, EKG a automatického neinvazivního monitorování arteriálního tlaku.11 Pravidelná komunikace s pacientem kromě jeho uvedení do klidu umožňuje sledování úrovně sedace. Pokud dojde ke ztrátě verbální komunikace, vyžaduje pacient stejnou úroveň péče jako při celkové anestezii.1 Monitorování by mělo pokračovat i během zotavování, dokud nejsou splněna kritéria pro propuštění.

Při použití i.v. sedativ a opioidních analgetik může dojít k útlumu dýchání. Kyslík prostřednictvím nosních kanyl by měl být podáván od zahájení sedace až do připravenosti k propuštění z rekonvalescence, zejména u pacientů s příslušnými zdravotními potížemi, kde se používá více lékových technik nebo anestetik či se podávají hlubší stupně sedace. Podávání kyslíku sice zabraňuje hypoxii, ale může maskovat hypoventilaci. Mělo by se zvážit monitorování ventilace pomocí kontinuální vlnové kapnografie, zejména v případech, kdy:

• je použita hluboká sedace;

• ventilaci nelze přímo sledovat ;

• používá se více technik/anestetik;

• předběžné hodnocení upozorňuje na zvýšené klinické riziko.

Nastavení

Důležité je uvědomit si omezení práce v relativní „izolaci“ nedivadelního nebo mimonemocničního prostředí, kde může chybět kvalifikovaná pomoc lékaře/asistenta operačního oddělení (ODP/ODA) a známé vybavení. Výběr pacienta před zákrokem určí, zda prostředí odpovídá požadavkům pacienta, zamýšlenému zákroku a navrhované technice sedace. Personální zajištění a vybavení musí odpovídat potřebám techniky (včetně monitorování) i jejím možným komplikacím. Je třeba zajistit vhodné zázemí pro zotavení a kritéria pro propuštění odpovídající cílové destinaci pacienta. Resuscitační vybavení musí být zkontrolováno, udržováno a musí obsahovat všechny léky nezbytné pro podporu života. Řešení komplikací souvisejících se sedací a naléhavých zdravotních situací by mělo být pravidelně nacvičováno v týmu.

Specifické techniky a úvahy

Jak uvidíme, sedace se stále častěji používá v rámci široké škály specializací, přičemž ji podávají především neanesteziologové, z nichž mnozí získali značné zkušenosti s používáním sedace.

Gastroenterologické výkony

Pacienti vyžadující gastroenterologické zákroky jsou často těžce nemocní, starší, mají kardiorespirační problémy a jsou špatně připraveni. Pečlivé předběžné posouzení a příprava jsou pro bezpečný výkon nezbytné. Britská společnost gastroenterologů, NCEPOD a další organizace zveřejnily doporučení pro používání i.v. sedace a analgezie při endoskopických výkonech.4,7

Mnoho endoskopií horní části gastrointestinálního traktu provádějí lékaři a chirurgové s použitím sedace při vědomí, běžně s použitím i.v. midazolamu. Systémová analgezie není obvykle nutná. Někdy se používají lokální anestetika ve spreji, samostatně nebo v kombinaci se sedativy, ale kombinované použití je spojeno s významným výskytem respiračních komplikací.7

Potenciálně nepříjemné jsou endoskopické výkony v dolní části gastrointestinálního traktu, například kolonoskopie. Kromě sedace může být nutná systémová analgezie, někdy s použitím inhalační sedace přípravkem Entonox nebo i.v. sedace/analgezie s využitím midazolamu a opioidu. Podobně endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) často vyžaduje systémovou analgezii.

Pokud je podáván midazolam, je rozumné podat počáteční dávku 2 mg (u starších nebo oslabených pacientů sníženou na polovinu), po které následuje pauza (>2 min) ke sledování jeho účinku a poté se podle potřeby podávají další dávky po 1 mg. V případě potřeby je třeba nejprve podat opioidní analgezii a sledovat její plný účinek před podáním benzodiazepinu. Dávky přesahující 100 µg fentanylu (nebo 50 mg meperidinu) se vyžadují zřídka a u starších osob by měly být sníženy na polovinu.

Gastroenterologické výkony jsou stále technicky náročnější a časově náročnější, což vyžaduje delší a někdy i hlubší úroveň sedace. Přibývá důkazů, že propofol lze ke splnění těchto požadavků účinně použít, a společná pracovní skupina The Royal College of Anaesthetists a British Society of Gastroenterology vypracovala návrh pokynů pro jeho podávání při ERCP osobami vyškolenými v jeho používání.11 Navrhuje se, aby sedaci propofolem podávali anesteziologové, kteří mají minimální kompetence stanovené pro výcvik v sedaci na „střední úrovni“,12 nebo vyškolení asistenti lékaře pracující pod dohledem vyškoleného konzultanta anesteziologa. Zdá se, že samotný propofol poskytuje vynikající sedaci u většiny pacientů, ale u bolestivých výkonů může být zapotřebí další opioid.

Kardiologie

Sedační techniky se také hojně využívají při kardiologických výkonech, například při kardioverzi, transoesofageální echokardiografii, angiografii a zavádění kardiostimulátoru. Z publikovaných studií však vyplývá, že volba sedace může být velmi variabilní a že značný počet pacientů je nadměrně uspán a verbálně nereaguje, což vede k obavám o bezpečnost dýchacích cest a zvládání nežádoucích účinků.13 Byla doporučena užší spolupráce s kolegy anesteziology.

Sedace při vědomí při poskytování stomatologické péče

Sedace při vědomí se stala klíčovým nástrojem pro zvládání stomatologické bolesti a úzkosti. Ministerstvo zdravotnictví zveřejnilo pokyny, které stanoví konkrétní doporučení pro všechny lékaře poskytující sedaci při vědomí při poskytování stomatologické péče v ordinacích praktických zubních lékařů, komunitních a nemocničních zařízeních.3 Tyto pokyny odkazují na používání standardních technik sedace při vědomí, které zahrnují:Tyto techniky, používané jako doplněk kvalitní lokální anestezie a vhodného behaviorálního managementu, jsou účinné pro většinu stomatologických pacientů. Menší část pacientů však může vyžadovat odeslání k ošetření pomocí pokročilejších technik s použitím více anestetik/anestetik nebo celkové anestezie (např. v případě přítomnosti zubní infekce, kdy se zavedení účinné lokální anestezie ukáže jako obtížné, může být užitečné předchozí podání opioidu).

• i.v. sedace s použitím samotného midazolamu;

• inhalační sedace s použitím oxidu dusného/kyslíku;

• orální/transmukózní benzodiazepiny.

Většina stomatologické sedace je podávána v prostředí primární péče a je třeba si plně uvědomit omezení tohoto prostředí, zejména pokud se zvažuje použití více léků nebo anestetik/infuzních technik. Hluboká sedace není v prostředí primární péče povolena.

Královská akademie anesteziologů (Royal College of Anaesthetists, RCoA) zveřejnila učební plán schválený PMETB, který se konkrétně týká kompetencí potřebných pro bezpečné a vhodné podávání sedace při vědomí pro zubní lékaře anesteziology. Od anesteziologů, kteří hodlají poskytovat sedaci při vědomí v zubním lékařství a kteří zahájili školení po srpnu 2010, se očekává, že prokáží absolvování příslušného školení schváleného RCoA.

Propofol podávaný formou cíleně řízené infuze (TCI) může účinně poskytovat sedaci při vědomí v zubním lékařství.14 Propofol se rychle redistribuuje, metabolizuje a eliminuje. Nekumuluje se a jako infuze je vhodný pro krátké nebo dlouhé zákroky s rychlým profilem zotavení. Nemá analgetické vlastnosti a používá se jako doplněk účinné lokální anestezie. Při podání TCI je průměrná cílová plazmatická koncentrace propofolu potřebná pro sedaci při vědomí ∼2,0 μg ml-1, přičemž interindividuální rozdíly v potřebné dávce jsou prokazatelně velké (1-4 μg ml-1). Je třeba si uvědomit úzké rozpětí mezi sedaci při vědomí, hlubokou sedaci a celkovou anestezii a možnost výskytu nežádoucích účinků při cílových koncentracích nižších, než je průměrná dávka. Důležitá je titrace podle účinku, která začíná cílovou plazmatickou koncentrací ∼1,5 μg ml-1 (sníženou u křehkých nebo ohrožených pacientů), která se zvyšuje nebo snižuje v přírůstcích po 0,2 μg ml-1 , aby se dosáhlo požadované úrovně sedace. Při podávání přídatných léků, například benzodiazepinů a opioidů, je třeba vzít v úvahu synergické účinky.

Sedace pro radiologii

Královská rada radiologů vydala pokyny pro používání sedace, analgezie a anestezie na radiologickém oddělení.5

Zásadními požadavky pro diagnostické a intervenční radiologické výkony jsou pohodlí pacienta a schopnost udržet se v klidu. Většina diagnostických radiologických vyšetření není nepříjemná a lze je u spolupracujících pacientů zvládnout bez použití sedace nebo celkové anestezie. Pacienti z následujících skupin však mohou vyžadovat sedaci nebo celkovou anestezii (zejména v případech, kdy je problémem ochrana dýchacích cest):Odlehlost prostředí vyžaduje zvláštní pozornost. V případě magnetické rezonance vyžadují problémy spojené se silnými magnetickými poli použití kompatibilního vybavení/monitorování. Pacienti mohou být mimo zorné pole a v případě sedace se doporučuje dodatečné monitorování ventilace pomocí kontinuální vlnové kapnografie.

• Pacienti podstupující příčné zobrazování (např. CT/MRI) trpící silnou úzkostí nebo klaustrofobií.

• Těm, kteří trpí revmatoidní artritidou nebo mimovolními pohyby a nejsou schopni ležet v rovině nebo v klidu po požadovanou dobu.

• Konfúzní stavy v důsledku akutního onemocnění nebo dlouhodobého mentálního postižení.

Intervenční radiologické výkony

Většina perkutánních zákroků vyžaduje lokální anestezii. Téměř všechny cévní intervence lze provádět pouze v lokální anestezii, bez nutnosti systémové analgezie, i když sedace může zlepšit prožitek pacientů. Embolizace orgánů a nádorů však může způsobovat silnou bolest, což vyžaduje sedaci a systémovou analgezii s využitím pacientem řízené analgezie pro bolest po zákroku. Nevaskulární zákroky, zejména hepatobiliární a renální, mají tendenci způsobovat větší bolest než vaskulární zákroky a vyžadují sedaci a systémovou analgezii, možná také nutnost regionální analgezie (např. interkostální blokády u hepatobiliárních zákroků).

Urgentní medicína

Procedurální sedace se používá na většině oddělení urgentní medicíny ve Velké Británii k usnadnění zvládání krátkých bolestivých zákroků, včetně explorace ran, šití, incize a drenáže abscesů a manipulace se zlomeninami a vykloubeními. Mezi běžně používané léky pro dospělé patří benzodiazepiny (midazolam) a opioidy (morfin a fentanyl), které podávají především lékaři urgentní medicíny. The College of Emergency Medicine nyní vyžaduje, aby všichni stážisté urgentní medicíny, kteří zahájí výcvik po červnu 2010, absolvovali před vstupem do vyššího specializovaného výcviku tříletý výcvik Acute Care Common Stem (ACCS), který zahrnuje základní anesteziologické kompetence nezbytné pro splnění vstupního hodnocení způsobilosti a volitelný výcvik v bezpečném a vhodném používání procedurální sedace.

Úloha anesteziologů a zajištění bezpečné sedativní praxe

Obavy ohledně bezpečnosti sedativní praxe přetrvávají. Kompetence potřebné pro bezpečnou sedaci, a co je rozhodující, záchranu před nežádoucími účinky souvisejícími se sedací, musí být stejné bez ohledu na vzdělání lékaře. Měl by existovat jeden standard pro všechny, ale požadavky na vzdělání k dosažení společného standardu se budou u různých skupin zdravotníků lišit.

Často je zpochybňována role operatéra-sedačního lékaře, a to jak při podávání sedace, tak při provádění výkonu. Zdá se rozumné, že za podávání a monitorování propofolu nebo sedace více léky u stále techničtějších a náročnějších výkonů by měli být zodpovědní náležitě vyškolení specializovaní lékaři, kteří mají kompetence pro bezpečné podávání sedace a zvládání komplikací spojených se sedací.

Anesteziologové jako odborníci na používání anestetik a léčbu pacienta v bezvědomí by měli být kvalifikovaní pro poskytování sedace. Zdá se proto pravděpodobné, že v budoucnu by se anesteziologové mohli stále více podílet na poskytování sedace při diagnostických a terapeutických výkonech. ASA totiž definovala specifickou anesteziologickou službu pro diagnostické nebo terapeutické postupy nazvanou Monitorovaná anesteziologická péče (Monitored Anesthesia Care – MAC).15 MAC může zahrnovat různé úrovně sedace, analgezie a anxiolýzy a podle potřeby i celkovou anestezii, což umožňuje maximální flexibilitu a přizpůsobení sedace potřebám pacienta/procedury. Na první pohled se MAC jeví jako uspokojivá možnost. Bylo však poukázáno na závažné problémy.9,10 V roce 2006 zveřejnila asociace ASA analýzu uzavřených žádostí o MAC9 , která prokázala, že nejčastějším specifickým škodlivým mechanismem v žádostech o MAC byla respirační deprese po předávkování sedativy, opioidy nebo oběma léky, což souviselo především s použitím kombinací dvou nebo více léků. Mezi opakující se témata patřila nezkušenost anesteziologů podávajících MAC, špatné předběžné hodnocení, nedocenění potenciálu respirační deprese spojené se sedativy, zejména s technikami s více léky, nedostatečné monitorování, opožděné rozpoznání nežádoucích účinků a nezkušenost s resuscitací.10 Ačkoli anesteziologové na základě svého vzdělání disponují většinou kompetencí potřebných k provádění této činnosti, důkazy naznačují, že anesteziologové potřebují definované školení v používání sedativních technik.

Ve Spojeném království absolvovalo formální školení v používání sedativních technik jen málo anesteziologů, přičemž sedace nebyla až donedávna zařazena do anesteziologického kurikula.12 Královská vysoká škola proto vypracovala učební plán, který podrobně popisuje kompetence, školení a hodnocení nezbytné pro bezpečné a vhodné používání sedativních technik anesteziology. Učební plán, který byl původně vypracován pro sedaci při vědomí v zubním lékařství, byl rozšířen tak, aby zahrnoval použití sedace ve všech ostatních příslušných klinických oblastech12 a schválen PMETB, a vstoupil v platnost v srpnu 2010. Byly řešeny otázky týkající se bezpečnosti pacientů a vhodného používání sedace anesteziology.

Nové kurikulum sedace zajistí, že budoucí anesteziologičtí praktikanti získají potřebnou formální výuku a stanou se lépe kvalifikovanými pro poskytování bezpečné a vhodné sedace pacientům v jejich péči, a také pomůže anesteziologům hrát důležitou vzdělávací roli a přispěje ke zlepšení kvality školení a praxe v oblasti sedace v jiných specializacích. Úspěšná implementace a realizace učebního plánu však bude záviset na úzké spolupráci s odborníky v těchto specializacích využívajících sedace.

Deklarování zájmů

Není deklarováno.