Sex a antidepresiva: Kdy změnit léky nebo zkusit protilátku
Sexuální nežádoucí účinky antidepresiv lze často zvládnout – při zachování antidepresivního účinku – změnou dávkování, přechodem na jinou skupinu léků nebo přidáním „protilátky“. Pochopení výhod a rizik jednotlivých strategií vám může pomoci:
- založit volbu léčby na anamnéze pacienta a jeho zkušenostech s vedlejšími účinky
- zlepšit dlouhodobou compliance s antidepresivními režimy.
ÚČINKY SE RŮZNÍ PODLE TŘÍDY ANTIDEPRESIV
Antidepresiva mohou ovlivnit jednu nebo více fází sexuálního fungování:
- touhu (libido)
- vzrušení (erekci nebo vaginální lubrikaci)
- orgasmus/ejakulaci.
Sexuální příznaky spojené s antidepresivy se pohybují od sníženého zájmu/vzrušení a opožděného orgasmu až po zvýšené sexuální funkce (tabulka 1). Výsledné sexuální dysfunkce mohou zhoršovat kvalitu života a intimních vztahů a odrazovat pacienty od užívání antidepresiv (rámeček) 1,2
Tabulka 1
Sexuální nežádoucí účinky spojené s antidepresivy
| Nejčastější účinky | Vykazované těmito léky |
|---|---|
| Snížená touha | TCA, MAOI, SSRI |
| Zpožděná nebo chybějící ejakulace/orgasmus | TCA, MAOI, SSRI |
| Zhoršená erekce | TCA, MAOI, SSRI |
| Méně časté účinky | |
| Zvýšená touha | Bupropion |
| Spontánní/prodloužená erekce | SSRI, CMI,bupropion, trazodon, nefazodon |
| Předčasná/retrogradní/bolestivá ejakulace | TCA, trazodon, nefazodon |
| Priapismus | SSRI, CMI, bupropion, trazodon, nefazodon |
| Spontánní orgasmy (spojené se zíváním) | SSRI, CMI, bupropion |
| Změněný sexuální pocit a citlivost | SSRI, CMI, bupropion |
| TCA: tricyklická léčiva | |
| MAOI: inhibitory monoaminooxidázy | |
| SSRI: selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu | |
| CMI: klomipramin | |
Ačkoli se většina zpráv zaměřuje na SSRI, všechny třídy antidepresiv byly spojeny se sexuální dysfunkcí, přičemž prevalence byla pravděpodobně ovlivněna rozdíly v modulaci neurotransmiterů (tabulka 2).1,3,4 Nejvyšší výskyt sexuálních nežádoucích účinků byl hlášen u SSRI, některých tricyklických antidepresiv (TCA) a inhibitorů monoaminooxidázy (MAOI).
Nedávná studie hlásila podobně vysoký výskyt u mirtazapinu, ale její malá velikost vzorku omezuje závěry o prevalenci nežádoucích účinků u tohoto léku.1 Jiné studie zjistily výrazně nižší výskyt u bupropionu a nefazodonu.
Výskyt a typy sexuálních nežádoucích účinků u TCA závisí na tom, jak moc jednotlivé léky inhibují zpětné vychytávání serotoninu. Zdá se, že klomipramin má nejvyšší míru sexuálních dysfunkcí – zejména anorgasmie – pravděpodobně proto, že inhibuje serotoninový transportér více než ostatní TCA.5 U TCA s menším účinkem na serotonergní neurotransmisi může blokáda alfa-adrenergních a cholinergních receptorů způsobit sexuální nežádoucí účinky – zejména erektilní dysfunkci (ED).
Cholinergní agonisté, jako je betanechol v dávce 10 až 50 mg/d, mohou zvrátit sexuální dysfunkci způsobenou anticholinergními účinky.6 Cyproheptadin – neselektivní antagonista serotoninových receptorů – rovněž prokázal přínos v dávce 4 až 12 mg/d při léčbě vedlejších sexuálních účinků souvisejících s TCA.7
MAOI. Zdá se, že sexuální nežádoucí účinky jsou u MAOI častější než u TCA,4 možná podobně jako u SSRI. MAOI přímo zvyšují serotonergní neurotransmisi a jejich výrazné alfa-adrenergní antagonistické účinky mohou rovněž vyvolat sexuální nežádoucí účinky.
Vyčkávání na odeznění příznaků může být vhodné, protože anorgasmie způsobená MAOI může spontánně ustoupit. Sildenafil8 a cyproheptadin9 mohou zvrátit sexuální nežádoucí účinky MAOI, ačkoli u pacienta užívajícího cyproheptadin a MAOI byla hlášena závažná toxicita.10
SSRI. Všeobecně se předpokládá, že zvýšená serotonergní neurotransmise způsobuje sexuální nežádoucí účinky SSRI. Výsledné sekundární účinky – jako je inhibované centrální uvolňování dopaminu, zvýšená sekrece prolaktinu a inhibovaná syntéza oxidu dusnatého – mohou také hrát důležitou roli.
Obecně se zdá, že SSRI mění sexuální funkce u 40-60 % pacientů – mužů i žen. Nejčastěji uváděným sexuálním příznakem je anorgasmie.
Ačkoli jsou všechna SSRI spojena se sexuálními dysfunkcemi, některé studie zjistily vyšší výskyt u paroxetinu. Jedna studie spojovala paroxetin s významně vyšší mírou ED ve srovnání s ostatními SSRI. Autoři toto zjištění přičítali většímu anticholinergnímu účinku paroxetinu nebo jeho přímému snížení syntézy oxidu dusnatého.3
STRATEGIE ŘÍZENÍ SSRI
Čekání. Nejjednodušším a nejbezpečnějším způsobem zvládání sexuální dysfunkce související se SSRI je vyčkat, zda nežádoucí účinky spontánně odezní. Sexuální nežádoucí účinky se zlepšují bez léčby přibližně ve 20 % případů,3 i když zlepšení je často neúplné. Navíc může uplynout několik měsíců, než se příznaky dostatečně zmírní, takže tato strategie je u pacientů s výraznou sexuální dysfunkcí nepraktická.
Změny dávkování. Protože se zdá, že sexuální nežádoucí účinky SSRI souvisejí s dávkou,11 může opatrné snížení dávky snížit sexuální dysfunkce, aniž by byla ohrožena účinnost antidepresiv. Tato strategie s největší pravděpodobností udrží remisi, pokud se vyhnete dávkování, které se ukázalo jako neúčinné. Uvažujme například pacienta, který dosáhne remise depresivních příznaků, když se dávka fluoxetinu zvýší z 20 na 40 mg/d. Pokud se při dávce 40 mg/d objeví sexuální nežádoucí účinky, může být pravděpodobnost relapsu při dávce 30 mg/d menší než při dávce 20 mg/d.
Box
Sexuální nežádoucí účinky jsou u pacientů užívajících selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu běžné.1 Sexuální nežádoucí účinky snižují kvalitu života pacientů a významně snižují adherenci k antidepresivním režimům,2 což následně snižuje účinnost léčby deprese.
Skrytý problém. Sexuální nežádoucí účinky související s léky často zůstávají neodhaleny, protože:
- pacienti se příliš stydí hovořit o sexuálních problémech se svými lékaři
- jejich nástup je často pozdější a zákeřnější než u jiných nežádoucích účinků antidepresiv
- může být obtížné je odlišit od již existující sexuální dysfunkce způsobené depresí, jinými zdravotními důvody nebo psychosociálními faktory
- lékaři o nich často pacienty nepoučí.
Klinické tipy. Tyto problémy poukazují na důležitost získání sexuální anamnézy před zahájením léčby antidepresivy, poučení pacientů o možnosti výskytu sexuálních nežádoucích účinků antidepresiv (včetně toho, kdy se vyskytují a co lze udělat pro jejich zvládnutí), a přímého dotazování pacientů na konkrétní sexuální nežádoucí účinky při kontrolních návštěvách
.