Střevní dysfunkce po hysterektomii pro benigní onemocnění: Metaanalýza a systematický přehled
Diskuze
Spojení hysterektomie se střevními symptomy bylo poprvé navrženo v roce 1988 . Následovalo několik podpůrných retrospektivních studií, které měly silný vliv na přesvědčení, že hysterektomie způsobuje střevní dysfunkce. První prospektivní studie byla publikována v roce 1990 . Retrospektivní studie mají několik omezení, z nichž nejvýznamnější je absence předoperačního hodnocení.
Dřívější prospektivní studie byly dokončeny v roce 1992 Priorem a kol : jedna spojovala IBS a hysterektomii pomocí neověřeného dotazníku a druhá používala techniky anorektální fyziologie . Longstreth et al. , Clarke et al. , Weber et al. a Farquhar et al. použili nevalidované dotazníky kvality života a nezaznamenali žádnou souvislost mezi hysterektomií a jakoukoli změnou střevní funkce. Prospektivní studie vyloučená z přehledu použila validovaný dotazník, ale nenabídla žádné předoperační hodnocení střevních funkcí. Dvě retrospektivní studie použily anorektální fyziologii, přičemž v jedné z nich byly zaznamenány významné změny po hysterektomii, ale ve druhé nikoli . Z vyřazených retrospektivních studií čtyři použily validované dotazníky . Všechny prokázaly změny střev po hysterektomii. Jedna publikovaná retrospektivní studie použila nevalidovaný dotazník a uvedla, že u osob, které podstoupily vaginální nebo laparoskopickou hysterektomii, se riziko obstrukční defekace zvýšilo o 200 % .
Nehledě na validaci dotazníků bylo jejich použití obecně kritizováno kvůli subjektivní povaze takové metody. Dále lze namítnout, že použití anorektálních fyziologických testů nabízí objektivitu; pokud však pacientka není symptomatická, mají výsledky takových testů akademickou hodnotu, což bylo patrné ve studii Prior et al. . Prospektivní design vyvolává otázky týkající se četnosti a délky sledování. Delší doba sledování zvyšuje citlivost detekce symptomů na úkor specifičnosti, pokud nelze symptomy datovat do doby krátce po hysterektomii. Dlouhé sledování však může být vhodnější, pokud jsou použity kontrolní skupiny. Pokud je pacient použit jako vlastní kontrolní skupina, je dlouhé sledování užitečné pouze pro stanovení prognózy těch, u nichž byla zjištěna patologie. Délka sledování přináší logistické problémy, protože účastníci nemusí být kontaktovatelní a jejich zájem o studii může opadnout. Frekvence podávání hodnotícího nástroje je důležitá a podléhá cílům studie.
Zvýšení frekvence v prvním roce nabízí lepší přehled o změnách střevní funkce během rekonvalescence i po ní. Design prospektivní studie ovlivňuje důkazy, které přináší. V souladu s tím mohou longitudinální kohortové studie, kde je pacientka sama sobě kontrolou, spojit operaci s dysfunkcí střev, zatímco observační kontrolované longitudinální studie nabízejí mechanistická vysvětlení.
Tento přehled zdůraznil nedostatek prospektivních studií využívajících validované QoLQ specifické pro funkci střev k hodnocení funkce střev po hysterektomii. Převaha důkazů potvrzuje, že hysterektomie nezvyšuje prevalenci střevní dysfunkce. Ze sedmi vhodných prospektivních studií, které používaly validované dotazníky, Forsgren et al. zjistili významné zvýšení anální inkontinence po 1 a 3 letech , a Roovers et al. naznačili zvýšené riziko zácpy po subtotální ve srovnání s totální hysterektomií . Lashen et al. použili tři validované dotazníky QoL, které umožnily komplexní posouzení QoL pacientek i jejich střevních symptomů. Při šestitýdenní kontrole bylo zaznamenáno přechodné zhoršení střevních příznaků, které však do 12 týdnů odeznělo a při dalších kontrolách nebylo zaznamenáno žádné další zhoršení . Studie týkající se anorektální fyziologie byly rozporuplné: dvě studie uvádějící významné změny po hysterektomii jedna uváděla změny pouze u žen, které měly více než pět vaginálních porodů, a druhá zjistila pouze nepatrné účinky na anorektální senzomotorické funkce .
Thakar et al. použili randomizovanou dvojitě zaslepenou studii ke srovnání účinků totální abdominální hysterektomie (TAH) a subtotální abdominální hysterektomie (SAH). Nezaznamenali žádnou pooperační změnu střevní funkce bez ohledu na použitou metodu nebo jiné operační proměnné . Dotazník, který použili, odkazoval na předchozí práci, která odkazovala na dřívější studii , což nakonec vedlo k článku, který byl publikován v roce 1978 . Ačkoli byl dotazník v určitém okamžiku validován, byl vytvořen před stanovením kritérií Řím II. Další studie používaly stejný dotazník . Gimbel et al. (2003) randomizovali pacientky do skupin TAH a SAH a nezaznamenali žádný významný nárůst zácpy bez ohledu na typ hysterektomie . U pacientek se SAH však došlo k nesignifikantnímu poklesu hlášení zácpy (20 % před operací na 14 % po operaci).
Jiné studie uváděly zvýšený výskyt anální inkontinence po 1 a 3 letech po TAH . Dále bylo hlášeno také významné zvýšení anální inkontinence při současné BSO v 1 roce, ale do 3. roku se jejich počet snížil. Ve skupině s vaginální hysterektomií byl zaznamenán nárůst anální inkontinence pouze ve 3 letech, ale bez úplné inkontinence. Analýza demografických údajů pacientek odhalila, že předchozí porodnické poranění svěrače a vyšší věk byly spojeny s pozorovaným zvýšeným rizikem anální inkontinence po hysterektomii . Samostatně publikovali jednoleté sledování téže studie , které nebylo zahrnuto do metaanalýzy. Použili dva dotazníky: první byl vyvinut Švédskou společností kolorektálních chirurgů a druhý používal index založený na Cleveland Clinic Incontinence Score, který měřil závažnost fekální inkontinence pomocí analogové škály .
Roovers et al. použili přísná definiční kritéria pro zkoumání vzniku de novo posthysterektomické zácpy, která přetrvávala po celou dobu sledování ve studii. Po třech letech se de novo zácpa vyvinula pouze u 2 % pacientů s TAH, zatímco u pacientů s SAH byla zaznamenána vyšší míra zácpy, která přetrvávala u poloviny pacientů, kteří uváděli předoperační zácpu . Po prostudování literatury a mezinárodních definic, rozhovorech s osobami trpícími zácpou a inkontinencí stolice a na základě rozhovorů se třemi specialisty v oboru chirurgie a porodnictví a gynekologie byl sestaven Inventář defekční tísně (Defecation Distress Inventory, DDI).
V tomto systematickém přehledu byly důležité také studie anorektální fyziologie. Některé studie hodnotily symptomy pacientů . Prior a kol. odhalili významné změny v anorektálních fyziologických testech, ale neodhalili žádné změny v gastrointestinálních symptomech . Goffeng et al. použili rozhovory a odhalili některá významná zjištění, například snížení bolestí břicha a dyspareunie po operaci, ale nebyly spojeny s žádnými změnami zjištěnými ve fyziologických testech . Zácpa nebyla hodnocena pomocí konkrétní definice, ale závisela na subjektivní vzpomínce účastníka. Je nezbytné objasnit, že ačkoli je získání náhledu na symptomy pacientek důležité, ani v jedné ze studií nebyla uvedena validita metod použitých k získání těchto údajů.
Kelly et al. nezjistili žádné změny v průměrném klidovém análním tlaku po hysterektomii, ale anální tlak s vynucenou dobrovolnou kontrakcí byl po 4 měsících po operaci významně nižší. Přisuzovali to tomu, že měli více než pět vaginálních porodů. Průměrný tlak vynucené dobrovolné kontrakce byl u těchto žen významně nižší než u žen, které podstoupily <5 porodů. Počet porodů neměl vliv na průměrné klidové ani maximální tlaky vynucené dobrovolné kontrakce. Ostatní fyziologické testy nebyly hysterektomií ovlivněny . Bharucha zjistil zvýšenou tuhost konečníku 12 měsíců po hysterektomii, její významnost však nebyla jistá, a snížené vnímání naléhavosti konečníku po 12 měsících, které nebylo statisticky významné. Byl použit validovaný dotazník střevních symptomů, ale o výsledcích dotazníku není publikováno mnoho údajů . Všechny studie anorektální fyziologie měly malý počet účastníků, od 19 do 33, což je málo reprezentativní pro populaci. Počty jsou malé, což by mohlo svědčit o nedostatečném zastoupení.
Goffeng et al. použili kromě metod anorektální fyziologie také rozhovory a porovnávali pacienty se sebou samými a s kontrolní skupinou. Při porovnání pacientek po hysterektomii s kontrolní skupinou a při porovnání předoperačních a pooperačních nálezů nebyly zjištěny žádné významné rozdíly u klidového tlaku a tlaku při stisku konečníku. Objem konečníku byl u pacientek po hysterektomii před operací a po ní ve srovnání s kontrolní skupinou významně nižší a nebyl ovlivněn hmotností dělohy. U pacientek po hysterektomii byly po operaci zaznamenány vyšší prahy pro vyvolání reflexní inhibice. Nebyly zjištěny žádné významné změny v tranzitním čase gastrointestinálním traktem ani mezi nálezy ve skupině totální a subtotální hysterektomie .
Gimbel et al. a Thakar et al. randomizovali ženy ve svých studiích k totální nebo subtotální abdominální hysterektomii, což umožnilo srovnání výsledků obou postupů . Bylo namítáno, že nedostatečné zaslepení a nerandomizace pravděpodobně nadhodnotily účinek intervence, v tomto případě typu hysterektomie .
Roovers et al. a Forsgren et al. měli nejdelší sledování 3 roky ; Roovers et al. se však nezabývali stavem vaječníků; proto je obtížné ověřit, zda ooforektomie měla nějaký vliv na riziko inkontinence, jak uvádí Forsgren et al. Obě studie analyzovaly vliv demografie pacientek na výsledky studií, což v předchozích pracích chybělo
Zjištění studie Forsgrena et al. byla jedinečná v tom, že jako první studie identifikovala vztah mezi hysterektomií a anální inkontinencí. Neexistují žádné zjevné důvody nebo základní mechanismy; typ použitého dotazníku však může vysvětlovat jejich zjištění; dokud nebudou jejich výsledky ověřeny, měly by být interpretovány s opatrností . Platnost dotazníku použitého Thakarem et al. je rovněž sporná, protože byl vytvořen podle kritérií Říma II .
Výsledky metaanalýzy použily Forrestovy grafy ke zjištění, zda je pravděpodobný výskyt zácpy po hysterektomii u subtotální a totální abdominální hysterektomie. Bylo zřejmé, že prevalence zácpy se po operaci nezměnila, což naznačuje, že hysterektomie nezvyšuje riziko zácpy, jak se dříve předpokládalo. Dále tři studie, které byly zahrnuty do této metaanalýzy, zahrnovaly více než 300 pacientek, což je více než všechny jednotlivé prospektivní studie, a poskytly tak spolehlivý důkaz.
Sedm prospektivních studií bylo vyloučeno, protože v šesti studiích nebyly použity validované dotazníky , a šestá byla vyloučena, protože neuváděla žádné předoperační údaje o funkci střev, přestože používala validovaný dotazník (DDI). Použití validovaného dotazníku je pro tento typ studií nezbytné, aby byla známa výpovědní hodnota a reprodukovatelnost výzkumných nástrojů; jinak by byla metodika chybná. Podrobnosti o vyloučených studiích jsou uvedeny v tabulce 3.
Vyřazeny byly všechny studie po radikální hysterektomii a studie, ve kterých byla hysterektomie provedena pro zhoubný nádor v celkovém počtu 12 studií. Z těchto studií šest používalo prospektivní design a jedna používala anorektální fyziologické techniky k hodnocení hlášení pozitivních nálezů po operaci . Barnes a kol. rovněž zahrnuli anorektální fyziologické techniky a zjistili pooperační změny u všech svých účastníků . Pieterse et al. uvedli, že radioterapie neměla vliv na kolorektální motilitu a že radikální hysterektomie měla negativní dopad na symptomy průjmu ve srovnání s kontrolní skupinou . Studie Guthrieho a kol. učinila závěry na základě skupiny pacientů po hysterektomii jako celku. Nezabývali se skupinou hysterektomovaných, kteří podstoupili operaci pro zhoubný nádor, odděleně od těch, kteří zákrok podstoupili z nezhoubné indikace . Veirhout et al. popsali dvě kazuistiky pacientek, které trpěly těžkou pomalou tranzitní zácpou, jež reagovala pouze na levostrannou hemikolektomii . Tři ze studií použily retrospektivní design a zjistily, že radikální hysterektomie vyvolává střevní potíže včetně zácpy , problémů s defekací , dlouhodobého napínání a zvýšeného užívání projímadel .
Důvodem pro vyloučení těchto studií bylo, že radikální operace je pravděpodobně spojena s vyšším rizikem poškození okolních nervů a pánevního dna. Bylo zjištěno, že nervy šetřící techniky používané při radikální hysterektomii významně zlepšují pooperační morbiditu ve srovnání s těmi, které nervy nešetřily . Dále mohou osoby, které prodělaly zhoubný nádor, podstoupit adjuvantní radioterapeutickou léčbu, která může ovlivnit funkci střeva a pánevní cévy. Navíc existují konzistentní důkazy naznačující, že nádorové onemocnění spolu s jeho léčbou a nejistou budoucností, která se k němu vztahuje, je spojeno s depresí a úzkostí potenciálně vedoucí k psychickým problémům, které mohou přetrvávat i po úspěšné léčbě . Tyto faktory zase pravděpodobně ovlivňují funkci střev .
Vzhledem k malému počtu studií, které byly k dispozici pro tuto metaanalýzu, nebylo možné vytvořit trychtýřový graf pro posouzení publikační chyby. Publikační bias je však obecně vzato nevyhnutelný, protože studie uvádějící pozitivní výsledky se s větší pravděpodobností dostanou do tisku. Dále byla v zahrnutých studiích zřejmá homogenita podporující celkový účinek.
.