Třes levé ruky a nohy u pacienta s anamnézou léčené syfilis

Třes levé ruky a nohy u pacienta s anamnézou léčené syfilis

Daniel Brotman, MD, získal lékařský titul na University of Virginia School of Medicine v roce 1997 a v roce 2000 absolvoval rezidenturu v oboru vnitřní lékařství v Johns Hopkins Hospital. Pět let působil jako hospitalista v Cleveland Clinic Foundation, kde vedl program Hospital Medicine Fellowship Program a aktivně se podílel na výzkumu v oblasti perioperační medicíny a také kardiovaskulárních komplikací hospitalizace. Dr. Brotman se vrátil na Johns Hopkins v roce 2005, aby řídil Hospitalist Program a zůstal klinicky aktivní v oblasti nemocničního lékařství a lůžkové konzultační medicíny. V současné době má externí financování výzkumu hospitalizovaných pacientů s městnavým srdečním selháním a pokračuje ve výzkumu perioperační medicíny a cévních onemocnění. Dr. Brotman je vyhledávaným recenzentem více než 20 významných lékařských časopisů, je zástupcem šéfredaktora časopisu Journal of Hospital Medicine, zástupcem šéfredaktora časopisu Cleveland Clinic Journal of Medicine a redakčním konzultantem časopisu The Lancet. Je také členem výboru pro výroční zasedání a akademické pracovní skupiny Společnosti nemocniční medicíny.

Historie

V dubnu 1999 se na oddělení urgentního příjmu dostavil 65letý muž k vyšetření možných záchvatů.1) V anamnéze měl léčenou hypertenzi a léčenou syfilis a ambulantně byl vyšetřován pro aneurysma aortálního oblouku. Jeho hlavní stížností byl nekontrolovatelný třes levé ruky a nohy. První příhoda třesu se objevila o rok dříve. Tehdy se procházel, když se u něj náhle objevil nekontrolovatelný třes levé ruky a nohy. Tato epizoda trvala několik sekund a spontánně skončila, když si pacient sedl. Od té doby se příhody objevovaly přerušovaně, přibližně jednou až dvakrát týdně. Třes se objevoval pouze tehdy, když byl pacient ve vzpřímené poloze, a vždy odezněl, když si sedl nebo lehl.

Pacient nevyhledal kvůli těmto příznakům lékařskou pomoc, protože je nevnímal jako závažný zdravotní problém. Během měsíce před přijetím se však frekvence těchto epizod dramaticky zvýšila – objevovaly se mnohokrát denně a byly příčinou několika pádů. V době prezentace nebyl pacient schopen chůze a stěžoval si, že pokaždé, když se postaví, objeví se u něj třesavé pohyby. Když se posadil, třes se během několika sekund zmírnil, takže každá epizoda netrvala déle než 10 sekund. Charakter epizod byl vždy stejný: postižena byla pouze levá ruka a noha, pacient byl vždy bdělý, přestože nebyl schopen třes ovládat, a po epizodách nezaznamenal žádnou slabost nebo parestézie. Popřel, že by v minulosti prodělal záchvaty, mozkovou příhodu nebo synkopu. Popíral také bolesti hlavy, horečku, bolesti na hrudi, artralgie a kožní vyrážky.

Vyšetření a vyšetření

Pacient vypadal zdravě a v pohodě. Krevní tlak na horních končetinách byl 162/54 mmHg vlevo a 73/56 mmHg vpravo. Byl afebrilní. Karotické a radiální pulzy byly hodnoceny jako 3+ vlevo a 1+ vpravo. Srdeční ozvy byly normální; byl patrný ejekční šelest, který vyzařoval do levé krční tepny, ale ne do pravé. Plíce byly čisté, krční žíly byly ploché a nebyl zjištěn žádný otok. Nebyly zjištěny žádné oteklé klouby ani kožní vyrážky. Neurologické vyšetření bylo v normě, když pacient seděl nebo ležel. Při každém pokusu vstát se však u něj objevil třes levé ruky a nohy o velké amplitudě 3-4 Hz. Třes nedokázal dobrovolně ovládat, přesto zůstal během každé epizody bdělý a konverzoval. Nemohl stát ve vzpřímené poloze dostatečně dlouho, aby bylo možné provést ortostatické měření krevního tlaku a pulzu.

Magnetická rezonance mozku (MRI) a angiografie magnetickou rezonancí byly normální s výjimkou mírných ischemických změn na malých cévách. Angiogram aorty (obr. 25.1) odhalil proximální 5cm aneuryzma aorty zahrnující počátek innominátní tepny a bránící jejímu antegrádnímu toku. Do pravé podklíčkové tepny však proudil retrográdní průtok z pravé společné krkavice. Oběh v levé společné krkavici a levé podklíčkové tepně byl normální. Pravá vertebrální tepna nebyla zobrazena.

Několik hodin po aortální angiografii se u pacienta objevila slabost a necitlivost v levé ruce a noze, která již nebyla posturální, ale stálá. Opakované vyšetření magnetickou rezonancí mozku váženou difuzí ukázalo nový malý infarkt zahrnující pravý ventrolaterální talamus a zadní vnitřní pouzdro (obr. 25.2).

Diagnóza

Orthostatická tranzitorní ischemická ataka (TIA) s třesem končetin.

Léčba a výsledek

Protože okamžitá kardiochirurgická operace by u tohoto pacienta znamenala riziko hemoragické transformace akutní ischemické cévní mozkové příhody (CCA), byl sledován po dobu jednoho měsíce, než mu byla úspěšně provedena náhrada aortálního oblouku a velkých cév štěpem. Vyšetření patologického vzorku odhalilo aterosklerotické změny a mírnou lymfocytární infiltraci stěny aorty, která odpovídala léčené syfilitické aortitidě (ale nebyla pro ni specifická). Neurologický deficit naštěstí téměř zcela ustoupil s rehabilitací. Pacient byl naposledy viděn v dubnu 2000, v té době byl ambulantní a bez slabosti nebo epizod třesu končetin.

Komentář

Pacientův KVO vedl k symptomům ve stejné tělesné distribuci, která byla postižena jeho předchozími epizodami třesu končetin, což naznačuje, že třes pravděpodobně představoval recidivující TIA.(1) Jiní autoři popsali TIA s třesem končetin způsobené stenózou vnitřní karotidy, někdy posturální a někdy předcházející ischemické CVA.2-4) Tento případ ukazuje, že tyto příznaky mohou být také důsledkem proximálnějších okluzí.

Ačkoli patogeneze TIA s třesem končetin není dobře známa, Baumgartner a Baumgartner studovali mozkovou vazomotorickou reaktivitu u série pacientů s touto poruchou.2 Zjistili, že vazodilatace vyvolaná oxidem uhličitým chybí v mozkových cévách postižené hemisféry, což znamená, že rezistenční cévy jsou již maximálně dilatované. To naznačuje, že přítomnost kritické ischemie s omezenou kolateralizací může u postižených pacientů predisponovat k epizodám třesu končetin. Tito a další autoři nenašli na EEG u pacientů postižených TIA s třesem končetin žádné známky záchvatové aktivity (2,3,5,6)

Jiné vysvětlení příznaků tohoto pacienta by mohlo zahrnovat fokální záchvaty,7 ortostatický třes nebo čistou neurosyfilis. Ačkoli během epizody třesu končetin nebylo provedeno EEG, fokální motorické záchvaty byly nepravděpodobné vzhledem k předvídatelnému nástupu a ukončení třesu končetin při stání a sezení. Ortostatický třes je nepravděpodobný, protože obvykle postihuje obě nohy a má vyšší frekvenci (13-18 Hz).8 Neurosyfilis mohla vyvolat zánětlivé změny v mozkových tepnách, ale je nepravděpodobné, že by způsobila CVA, protože k ní došlo krátce po angiografii.

Co jsme se z tohoto případu dozvěděli?

Tento případ ilustruje tři důležité klinické body:

• TIA může napodobovat záchvaty tím, že se projevuje třesem končetin;
• TIA s třesem končetin může stejně jako jiné TIA signalizovat hrozící CVA a měla by být důkladně vyhodnocena; a
• posturální třes končetin svědčí o závažném postižení přední mozkové cirkulace a měl by vyvolat vyšetření krčních tepen i proximální aorty, pokud má pacient v anamnéze syfilis nebo jiné rizikové faktory pro aneuryzma aorty.

Jak tento případ změnil náš přístup k péči a léčbě našich pacientů s epilepsií?“

Nyní myslíme na možnost TIA s třesem končetin u pacientů, u nichž se předpokládá, že mají fokální motorické záchvaty, pokud pohyby souvisejí s držením těla.

1. Brotman DJ, Fotuhi M. Syfilis and orthostatic shaking limbs. Lancet 2000;356:1734.
2. Baumgartner RW, Baumgartner I. Vasomotorická reaktivita je vyčerpána u tranzitorních ischemických atak s třesem končetin. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;65:561-4.
3. Baquis GD, Pessin MS, Scott RM. Třesení končetin: karotická TIA. Stroke 1985;16:444-8.
4. Firlik AD, Firlik KS, Yonas H. Physiological diagnosis and surgical treatment of recurrent limb shaking: case report. Neurosurg 1996;39:607-11.
5. Zaidat OO, Werz MA, Landis D, Selman W. Orthostatic limb shaking from carotid hypoperfusion. Neurology 1999;53:650-1.
6. Tatemichi TK, Young WL, Prohovnik I, Gitelman DR, Correll JW, Mohr JP. Perfuzní insuficience u tranzitorních ischemických atak s otřesy končetin. Stroke 1990;21:341-7.
7. Kaplan PW. Fokální záchvaty připomínající tranzitorní ischemické ataky v důsledku subklinické ischemie. Cerebrovasc Dis 1993;3:241-3.
8. McManis PG, Sharbrough FW. Ortostatický třes: klinické a elektrofyziologické charakteristiky. Muscle Nerve 1993;16:1254-60.