Tichý syndrom se závažnými vedlejšími účinky
Většině žen se může zdát řídká menstruace jako štěstí. Pro lékaře by však oligomenorea u pacientky měla spustit varovné zvony.
To proto, že přibližně 10 % všech žen před menopauzou a 80 % žen s nepravidelnou menstruací má syndrom polycystických vaječníků (PCOS), což je onemocnění, které může způsobovat neplodnost, cukrovku a/nebo metabolický syndrom a znepokojivé fyzické příznaky, jako je hirsutismus a alopecie.
Dobrou zprávou o tomto syndromu je, že po úspěšném odhalení často reaguje na léčbu. Lékařům primární péče se však někdy nepodaří poruchu odhalit, protože buď bagatelizují význam příznaků, nebo vůbec nevědí, že je pacientka má.
„Aby byla diagnóza stanovena, musely by pacientky uvést hirsutismus nebo potíže s početím či nepravidelnou menstruaci, což často neuvádějí, a mnoho lékařů se na tyto věci také neptá,“ uvedla Marianne Legato, FACP, profesorka klinické medicíny na Kolumbijské univerzitě v New Yorku a specialistka na genderově specifickou medicínu. „Mnoho z těchto žen je také obézních, takže vše, co je neobvyklé, se prostě připíše jejich obezitě.“
Definice PCOS
Jediný příznak může vést internistu k tomu, aby vyšetřil pacientku na PCOS, ale ke stanovení diagnózy je zapotřebí více než jeden příznak, uvedl doktor Ricardo Azziz, předseda oddělení porodnictví a gynekologie a ředitel Centra pro poruchy související s androgeny v Cedars-Sinai Medical Center v Los Angeles.
„PCOS není jen přítomnost jednoho příznaku, myslet si, že je tak nějak kritický,“ řekl doktor Azziz. „Nejde jen o vaječníky nebo nepravidelnou menstruaci a rozhodně to není stížnost na nežádoucí přibývání na váze. Je to kombinace, syndrom, který má v současné době v literatuře ustálenou definici, nebo spíše tři definice.“
Tyto tři definice PCOS jsou předmětem vášnivých diskusí. Nejzákladnější, okleštěná verze vzešla z průzkumu mezi přednášejícími a účastníky mezinárodní konference National Institutes of Health o tomto syndromu v roce 1990. Podle ní musí mít žena, aby jí byl diagnostikován PCOS, vzácnou ovulaci a klinické nebo biochemické známky nadbytku androgenů.
Další dvě definice PCOS rozšiřují verzi NIH. Rotterdamská kritéria, vytvořená v roce 2003 na společné konferenci americké a evropské lékařské společnosti, říkají, že u žen lze diagnostikovat PCOS, pokud mají dva ze tří příznaků: řídkou ovulaci, nadbytek androgenů nebo polycystické vaječníky na ultrazvuku. Tyto pokyny jsou mnohem populárnější v Evropě, i když někteří lékaři v USA je také používají, řekl Dr. Azziz.
„Rotterdamská kritéria rozšiřují definici o dva nové typy pacientek: ty, u nichž byl prokázán nadbytek androgenů a polycystické vaječníky s normální ovulací, a ty, u nichž nebyl prokázán nadbytek androgenů, ale měly polycystické vaječníky a nepravidelnou ovulaci,“ řekl Dr. Azziz.
V roce 2006 vydala Společnost pro nadbytek androgenů třetí definici, stanovisko, jehož hlavním autorem byl Dr. Azziz, která souhlasila s rotterdamskými kritérii u první skupiny pacientek, ale ne u druhé. Jak již název napovídá, společnost se domnívá, že je třeba nějakým způsobem prokázat nadbytek androgenů, aby pacientka mohla být kvalifikována jako PCOS.
„Pravdou je, že víme, že kritéria NIH jsou základem, ale nevíme s jistotou, která kritéria jsou nejlepší nebo jak široký je fenotyp,“ připustil Dr. Azziz. „Často záleží na tom, odkud přicházíte – zda jste endokrinolog, dermatolog, gynekolog – a s jakými typy pacientů se nejspíše setkáváte.“
Diagnostika PCOS: anovulace
Pro účely všeobecného internisty pravděpodobně postačí základní definice PCOS podle NIH, uvedlo několik odborníků. Prvním krokem k podchycení pacientek je tedy nezapomenout se při běžných návštěvách ptát všech pacientek na jejich menstruaci.
„Pokud odebíráte menstruační anamnézu a je abnormální, je něco špatně, co je třeba vyhodnotit,“ řekla doktorka Andrea Dunaifová, vedoucí endokrinologického oddělení na Feinberg School of Medicine na Northwestern University v Chicagu.
Lékaři by se také měli zajímat o to, zda pacientka užívá antikoncepční pilulky, uvedl doktor John C. Marshall, internista a endokrinolog z University of Virginia Health Sciences Center v Charlottesville ve státě Va.
„Dáte pacientovi seznam, který si má v čekárně odškrtnout, a jedna z otázek zní: ‚Máte pravidelnou menstruaci? Žena užívající pilulky může odpovědět „ano“, i když její menstruace byla nepravidelná předtím, než začala pilulky užívat,“ uvedl Dr. Marshall. „Takže pak vám tento příznak zcela unikne.“
Lékaři by se měli ptát i na rodinnou anamnézu, zejména na to, zda měla nepravidelnou menstruaci sestra nebo matka. Asi 40 % sester žen s PCOS má také nějakou formu tohoto onemocnění, uvedl Dr. Dunaif.
Žádný ze tří pokynů pro PCOS neuvádí hranici počtu menstruací za rok, které jsou považovány za nepravidelné, ale Dr. Azziz uvádí méně než 8-10 za rok. (Rozmezí umožňuje zohlednit další příznaky.)
Některé pacientky budou mít nepravidelnou ovulaci, ale přesto budou mít pravidelnou menstruaci, uvedl Dr. Azziz.
„Asi 30 % pacientek s PCOS podle kritérií NIH bude mít skutečně pravidelné epizody vaginálního krvácení, ale nebudou mít ovulaci. Takže naše doporučení je, že pokud pacientka přijde s jinými příznaky, jako je nežádoucí růst ochlupení nebo velmi mastná pleť, posoudit její ovulaci měřením progesteronu v luteální fázi,“ řekl Dr. Azziz.
Internisté, kteří ve své ordinaci navštěvují dospívající nebo předpubertální dívky, by měli vědět, že rozšířený názor, že ženy nedostávají menstruaci ještě několik let po menarché, prostě není pravdivý, uvedlo několik odborníků.
„Něco kolem 90 % žen získá pravidelný měsíční cyklus do jednoho roku od první menstruace. Takže pokud je někdo nyní po 3-4 letech a má 4-6 menstruací ročně, není to normální,“ řekl doktor Marshall.
Diagnostika PCOS: nadbytek androgenů
Klinické příznaky nadbytku androgenů zahrnují hirsutismus a v menší míře alopecii, akné a velmi mastnou pleť. V případě hirsutismu neboli růstu ochlupení v mužském rozložení může být pro lékaře obtížné přesně určit, kolik ochlupení je abnormální. Může být také obtížné hirsutismus vůbec odhalit, protože některé ženy ochlupení odstraňují, mají světlé vlasy a kůži nebo se stydí tento příznak svému lékaři oznámit.
„Obecně platí, že pacientky, které si stěžují na „nežádoucí růst chloupků“, by měly být vyslechnuty, protože mnoho z nich se o ně již postaralo a nelze si jich snadno všimnout,“ řekl Dr. Azziz.
Lékaři by také měli používat Ferrimanovo-Gallweyovo skóre, které je zlatým standardem pro hodnocení hirsutismu, nebo nechat pacientky, aby ho vyplnily. Měření se skládá ze série obrázků, které ukazují zvyšující se úroveň ochlupení v různých oblastech, včetně brady, horního rtu, kotlet a pubické oblasti. Čím hustší je ochlupení, tím vyšší je skóre; skóre 6-8 nebo vyšší je abnormální. Nástroj je k dispozici online prostřednictvím nových pokynů Endokrinní společnosti pro hodnocení a léčbu hirsutismu.
Pokud má pacientka nepravidelnou menstruaci, ale nemá žádné zjevné známky nadbytku androgenů, měli by internisté přesto nařídit testy, aby se pokusili odhalit zvýšenou hladinu androgenů. Dr. Azziz doporučuje objednat vysoce kvalitní radioimunoanalýzu a sloupcovou chromatografii nebo hmotnostní spektrometrii k měření celkového testosteronu. Pro zjištění hladin volného testosteronu doporučuje objednat rovnovážnou dialýzu nebo kompetitivní vazebný test.
„Mnoho laboratoří používá nepříliš přesné metody hodnocení; používají přímé testy, které nejsou příliš užitečné nebo užitečné. Musíte si laboratoře prověřit, abyste se ujistili, že dostanete vysoce kvalitní testy,“ řekl Dr. Azziz.
Obezita a věk
Pacientky, které jsou těžké ve střední části těla a/nebo mají velké potíže s hubnutím navzdory dietě a cvičení, jsou také kandidátkami na možný PCOS, uvedla doktorka Orli Etinginová, internistka a ředitelka Centra pro zdraví žen Iris Cantor v New Yorku. Stejně tak ženy s hypertriglyceridémií a nízkým HDL, i když nemají žádné fyzické příznaky, řekla.
Ve více než polovině případů PCOS jsou ženy obézní, což může vést lékaře k nadměrné nebo nedostatečné léčbě pacientek na základě jejich hmotnosti, uvedli odborníci. Štíhlé ženy nebo ženy s průměrnou hmotností mohou být například přehlíženy, protože lékaři očekávají, že pacientky s PCOS budou obézní.
Naopak lékaři, kteří nemají přehled o PCOS, mohou vidět obézní osobu a okamžitě zaměřit své úsilí na pomoc pacientovi zhubnout, místo aby hlouběji pátrali po možné příčině nebo následku obezity. (Vědci si stále nejsou jisti příčinnou souvislostí mezi PCOS a obezitou, i když většina z nich předpokládá, že onemocnění je obvykle na prvním místě).
Ostatní lékaři, kteří jsou si vědomi souvislosti mezi PCOS a obezitou, mohou příliš pravděpodobně předpokládat, že obézní osoba má PCOS, řekl Dr. Azziz.
„Velmi často se stává, že pacientky, které si stěžují na nežádoucí přibývání na váze nebo které přicházejí s nepravidelnou menstruací, dostanou diagnózu PCOS, ale když si projdete údaje, samotný syndrom není podložen,“ řekl Dr. Azziz.
Další problém: Podle doktorky Corrine Weltové, endokrinoložky a docentky medicíny na Harvard Medical School v Bostonu, může být obtížné diagnostikovat PCOS u ženy po 40. roce věku, protože s přibývajícím věkem se zmenšují vaječníky a menstruace se stává pravidelnější.
„Pokud je pacientka starší a existují náznaky, že v minulosti trpěla PCOS – nepravidelná menstruace, růst ochlupení atd., možná byste se měli začít zabývat všemi rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění a cukrovky dříve a pravidelněji ji sledovat,“ uvedla doktorka Weltová.
Diferenciální diagnóza
Pro potvrzení diagnózy PCOS musí lékaři vyloučit řadu dalších možností.
Při anovulaci patří mezi alternativní diagnózy dysfunkce štítné žlázy, nadbytek prolaktinu a pozdní vrozená hyperplazie nadledvin. Pokud se objeví známky virilizace, měli by lékaři zvážit nádor vylučující androgeny; vyloučit by se měla i Cushingova choroba, uvedl doktor Richard Legro, profesor porodnictví a gynekologie na Penn State University ve State College v Pa.
„Často provádíme vyšetření TSH, hladiny prolaktinu, 17-hydroxyprogesteronu k vyloučení adrenální hyperplazie dospělých a hladiny testosteronu, a to jak ke stanovení diagnózy, tak k vyloučení velmi vysoké hladiny testosteronu, která by pravděpodobně nebyla PCOS, ale jinou příčinou, například nádorem,“ řekl Dr. Legro. „Dalším testem, který obvykle posílám, je hladina FSH, abych vyloučil selhání vaječníků, i když to je poměrně vzácné.“
Lékaři, kteří se rozhodnou prohlédnout vaječníky pomocí ultrazvuku, by měli vědět, že „polycystický“ znamená alespoň jeden vaječník s objemem větším než 10 mm nebo více než 12 folikulů o průměru 2-9 mm.
Léčba PCOS
Hlavní léčbou žen s PCOS je snížení hmotnosti u těch, které mají nadváhu a jsou obézní, a snížení stupně inzulinové rezistence, obvykle pomocí metforminu, uvedl Dr. Legato.
Někteří lékaři mají tendenci předepisovat metformin každé pacientce, u které je diagnostikován PCOS, což není zodpovědné používání léku, řekl Dr. Azziz. Ve skutečnosti bude většina pacientů vyžadovat nějakou kombinovanou léčbu, včetně změny životního stylu a kosmetických úprav vzhledu.
„Metformin není řešením pro všechny. Je užitečný zejména pro pacienty, kteří chtějí snížit dlouhodobé riziko intolerance glukózy, ale není to lék na snížení hmotnosti. Působí tak, že poněkud snižuje hladinu inzulínu a nepřímo poněkud snižuje hladinu androgenů, což nepřímo snižuje růst vlasů a ovulační dysfunkci,“ řekl Dr. Azziz. „To vše jsou však nepřímé účinky, a proto metformin není vždy tak užitečný, jak bychom si přáli.“
Doktor Azziz uvedl, že internisté budou většinu pacientů léčit také kvůli potížím, jako je nadměrný růst vlasů, nepravidelná menstruace nebo obezita.
Léčba hirsutismu obvykle vyžaduje kombinaci hormonální suprese pomocí antikoncepčních pilulek nebo metforminu plus antiandrogenu, jako je spironolakton nebo flutamid či finasterid, dodal.
Vzhledem k zjevné souvislosti mezi PCOS, cukrovkou a kardiovaskulárními chorobami je třeba u žen s PCOS vyšetřovat a opakovaně vyšetřovat lipidy, hladinu glukózy nalačno a index tělesné hmotnosti (BMI), uvedli odborníci.
Pokud se hladiny glukózy a lipidů zdají být v normě, měly by se opakovaně testovat každý rok, respektive pět let. V případě abnormálních hladin záleží na profilu osoby – na hladinách, rodinné anamnéze atd, uvedl Dr. Dunaif. Jelikož se zdá, že PCOS je dědičný, měli by si tyto markery nechat vyšetřit i rodinní příslušníci, dodala.
U štíhlých žen s PCOS je méně pravděpodobné, že budou rezistentní na inzulín, uvedla Dr. Weltová. U těch, které nechtějí otěhotnět, by léčba spočívala v předepsání antikoncepčních pilulek k regulaci menstruace, podpoře správné stravy a pohybu a pravidelném sledování lipidů a hladiny glukózy.
Kdy odeslat
Odlišují se názory na to, kdy by měl praktický internista odeslat pacientku s PCOS ke specialistovi, například endokrinologovi nebo gynekologovi. Někteří se domnívají, že by to mělo být provedeno hned po stanovení diagnózy, ale většina si myslí, že praktický internista zvládne mnoho prvků léčby.
„Bystrý internista by měl být schopen rozpoznat PCOS ve všech jeho formách a projevech a diagnostikovat jej. Od tohoto okamžiku by u většiny žen s PCOS měla péče probíhat v tandemu,“ řekl Dr. Etingin. „Internista se může postarat o cukrovku a vysoký cholesterol a problémy s váhou, ale pacientka patří do rukou gynekologa pro otázky plodnosti.“
Jiní se domnívají, že internista je ideálním lékařem pro diagnostiku a péči o pacientku s PCOS, protože syndrom je celoživotní a zahrnuje různé systémy.
„Abyste zvládli PCOS, musíte být bystrým klinikem, který odebere kompletní anamnézu a vyšetření a bude své pacientky sledovat,“ řekl George Sarka, FACP, docent klinické medicíny na University of California-Los Angeles a guvernér ACP pro jižní Kalifornii, region II. „Z praktického hlediska to také pomáhá budovat vaši praxi, protože tento syndrom není vzácný a zahrnuje sledování mladého člověka v průběhu jeho života.“
Pro doktora Azzize je otázkou, zda má internista čas a motivaci pečovat o pacienty s komplexním onemocněním.
„Není to nic jiného než cukrovka. Musíte pochopit lékařské a dietní možnosti, dlouhodobý dopad onemocnění atd.“, řekl Dr. Azziz. „Pokud bude internista sledovat nejnovější literaturu a pochopí, že se tento obor rychle mění, a porozumí tomu, jak toto onemocnění posoudit a léčit, myslím, že se o PCOS dokáže postarat.“