Typická léčba akutní myeloidní leukemie (kromě APL)
Léčba většiny pacientů s akutní myeloidní leukemií (AML) je obvykle rozdělena do 2 fází chemoterapie (chemo):
- Indukce remise (často nazývaná pouze indukční)
- Konsolidace (léčba po remisi)
Podtyp akutní promyelocytární leukemie (APL) se léčí odlišně.
Léčbu AML je obvykle nutné zahájit co nejdříve po jejím diagnostikování, protože může velmi rychle progredovat. Někdy je třeba zahájit jiný typ léčby ještě dříve, než chemoterapie stihne zabrat.
Léčba leukostázy
Někteří lidé s AML mají při první diagnóze v krvi velmi vysoký počet leukemických buněk, což může způsobit problémy s normálním krevním oběhem. Tomu se říká leukostáza. Chemoterapie může trvat několik dní, než se počet leukemických buněk v krvi sníží. Mezitím může být před chemoterapií použita leukaferéza (někdy nazývaná pouze feréza).
Při leukaferéze projde krev pacienta speciálním přístrojem, který odstraní bílé krvinky (včetně leukemických buněk) a zbytek krve vrátí pacientovi. Jsou zapotřebí dvě intravenózní (IV) linky – krev je odebrána jednou kapačkou, projde přístrojem a poté je vrácena pacientovi druhou kapačkou. Někdy se místo použití intravenózních linek v obou pažích pro ferézu zavádí jeden velký katétr do žíly na krku nebo pod klíční kost. Tento typ katétru se nazývá centrální žilní katétr (CVC) nebo centrální linka a má zabudované obě kapačky.
Tato léčba snižuje krevní obraz ihned. Účinek je jen krátkodobý, ale může pomoci, dokud chemoterapie nemá šanci působit.
Indukční
Tato první fáze léčby má za cíl rychle se zbavit co největšího počtu leukemických buněk. Jak intenzivní léčba je, může záviset na věku a zdravotním stavu člověka. Nejintenzivnější chemoterapii lékaři často podávají lidem mladším 60 let, ale někteří starší pacienti v dobrém zdravotním stavu mohou mít z podobné nebo o něco méně intenzivní léčby prospěch.
Lidem, kteří jsou mnohem starší nebo mají špatný zdravotní stav, nemusí intenzivní chemoterapie prospívat. Léčba těchto pacientů je popsána níže.
Při zvažování možností léčby je jednoznačně třeba vzít v úvahu věk, zdravotní stav a další faktory. Například u lidí, jejichž leukemické buňky mají určité genové nebo chromozomové změny, je pravděpodobnější, že budou mít z určitých typů léčby větší prospěch.
U mladších pacientů, například mladších 60 let, indukční léčba často zahrnuje léčbu 2 chemoterapeutiky:
- Cytarabin (ara-C)
- Antracyklinový lék, jako je daunorubicin (daunomycin) nebo idarubicin
Tento režim se někdy nazývá 7 + 3, protože se skládá z podávání cytarabinu nepřetržitě po dobu 7 dnů spolu s krátkými infuzemi antracyklinu v každém z prvních 3 dnů.
V některých situacích může být přidán i třetí lék ve snaze zlepšit šance na dosažení remise:
- U pacientů, jejichž leukemické buňky mají mutaci genu FLT3, může být spolu s chemoterapií podáván lék cílené léčby midostaurin (Rydapt). Tento lék se užívá dvakrát denně ve formě tablet.
- U pacientů, jejichž leukemické buňky mají protein CD33, může být k chemoterapii přidán cílený lék gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg).
- Další možností pro některé lidi může být přidání chemoterapeutika kladribinu.
U pacientů se špatnou funkcí srdce nemusí být léčba antracykliny možná, a proto mohou být léčeni jiným chemoterapeutikem, například fludarabinem (Fludara) nebo etoposidem.
V ojedinělých případech, kdy se leukémie rozšířila do mozku nebo míchy, může být chemoterapie podávána také do mozkomíšního moku (CSF). Může být použita i radioterapie.
Pacienti obvykle musí během indukce (a případně i nějakou dobu po ní) zůstat v nemocnici. Indukce zničí většinu normálních buněk kostní dřeně i leukemických buněk, takže u většiny pacientů dochází k nebezpečně nízkému krevnímu obrazu a mohou být velmi nemocní. Většina pacientů potřebuje antibiotika a transfuze krevních derivátů. Mohou být také použity léky na zvýšení počtu bílých krvinek (tzv. růstové faktory). Krevní obraz bývá nízký po dobu několika týdnů.
Přibližně týden po ukončení chemoterapie lékař provede biopsii kostní dřeně. Ta by měla prokázat málo buněk kostní dřeně (hypocelulární kostní dřeň) a pouze malou část blastů (tvořících maximálně 5 % kostní dřeně), aby se leukémie považovala za remisi. Většina lidí s leukémií se dostane do remise po prvním kole chemoterapie. Pokud však biopsie prokáže, že v kostní dřeni jsou stále přítomny leukemické buňky, může být podáno další kolo chemoterapie, a to buď stejnými léky, nebo jiným režimem. Někdy se v této fázi doporučuje transplantace kmenových buněk. Pokud z biopsie kostní dřeně není jasné, zda se v ní leukémie stále nachází, může být přibližně za týden provedena další biopsie kostní dřeně.
Během několika následujících týdnů se vrátí normální buňky kostní dřeně a začnou vytvářet nové krvinky. Během této doby může lékař provést další biopsie kostní dřeně. Až se počet krvinek obnoví, lékař znovu zkontroluje buňky ve vzorku kostní dřeně, aby zjistil, zda je leukémie v remisi.
Při indukci remise obvykle nedojde ke zničení všech leukemických buněk a malý počet jich často zůstane. Bez léčby po remisi (konsolidace) se leukémie pravděpodobně během několika měsíců vrátí.
Konsolidace (léčba po remisi)
Indukce je považována za úspěšnou, pokud je dosaženo remise. Poté se podává další léčba (tzv. konsolidace), která se snaží zničit všechny zbývající leukemické buňky a pomáhá zabránit relapsu.
Konsolidace u mladších pacientů
U mladších pacientů (obvykle mladších 60 let) jsou hlavní možnosti konsolidační léčby následující:
- Několik cyklů chemoterapie s vysokými dávkami cytarabinu (ara-C) (někdy známé jako HiDAC)
- Alogenní (dárcovská) transplantace kmenových buněk
- Autologní transplantace kmenových buněk
Nejvhodnější možnost pro každého člověka závisí na riziku návratu leukémie po léčbě a na dalších faktorech.
Při HiDAC se cytarabin podává ve velmi vysokých dávkách, obvykle po dobu 5 dnů. To se opakuje přibližně každé 4 týdny, obvykle celkem 3 nebo 4 cykly. U osob, které během indukce dostaly cílený lék midostaurin (Rydapt), se v něm obvykle pokračuje během konsolidace. Opět platí, že každé kolo léčby se obvykle podává v nemocnici kvůli riziku závažných nežádoucích účinků.
U pacientů, kteří v rámci indukční léčby dostali chemoterapii plus cílený lék gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg), může být podobný režim použit i při konsolidaci.
Jiným přístupem po indukční léčbě je podání velmi vysokých dávek chemoterapie s následnou alogenní (od dárce) nebo autologní (vlastní) transplantací kmenových buněk. Bylo zjištěno, že transplantace kmenových buněk snižuje riziko návratu leukémie více než standardní chemoterapie, ale je u nich také vyšší pravděpodobnost závažných komplikací, včetně zvýšeného rizika úmrtí na léčbu.
Konsolidace u pacientů, kteří jsou starší nebo mají jiné zdravotní problémy
Starší pacienti nebo pacienti se špatným zdravotním stavem nemusí být schopni snášet intenzivní konsolidační léčbu. Podání intenzivnější léčby u nich často zvyšuje riziko závažných nežádoucích účinků (včetně úmrtí v souvislosti s léčbou), aniž by přineslo mnohem větší přínos. Tito pacienti mohou být léčeni:
- Vyšší dávkou cytarabinu (obvykle ne tak vysokou jako u mladších pacientů)
- Standardní dávkou cytarabinu, případně spolu s idarubicinem, daunorubicinem nebo mitoxantronem (U lidí, kteří během indukce dostali cílený lék midostaurin (Rydapt), se obvykle pokračuje i během konsolidace.)
- Nemyeloablativní transplantace kmenových buněk (minitransplantace)
Další možností pro některé lidi, jejichž AML se po indukci (nebo dokonce po konsolidaci) dostane do remise, může být léčba perorálním azacitidinem (Onureg).
Faktory ovlivňující výběr konsolidační léčby
Není vždy jasné, která možnost léčby je pro konsolidaci nejlepší. Každá má svá pro a proti. Lékaři při doporučení, jaký typ léčby by měl pacient dostat, zohledňují několik faktorů. Mezi ně patří:
- Kolik cyklů (cyklů) chemoterapie bylo třeba k dosažení remise. Pokud bylo potřeba více než jeden, někteří lékaři doporučují, aby pacient podstoupil intenzivnější program, který může zahrnovat transplantaci kmenových buněk.
- Dostupnost bratra, sestry nebo nepříbuzného dárce, který odpovídá pacientovu typu tkáně. Pokud se najde dostatečně blízká tkáňová shoda, může být alogenní (dárcovská) transplantace kmenových buněk možností, zejména u mladších pacientů.
- Možnost odebrat pacientovi buňky kostní dřeně bez leukemie. Pokud laboratorní testy prokáží, že je pacient v remisi, může být možností odběr kmenových buněk z pacientovy kostní dřeně nebo krve pro autologní transplantaci kmenových buněk. Kmenové buňky odebrané pacientovi by byly pročištěny (ošetřeny v laboratoři ve snaze odstranit nebo usmrtit zbývající leukemické buňky), aby se snížila pravděpodobnost recidivy.
- Přítomnost jednoho nebo více nepříznivých prognostických faktorů, jako jsou určité genové nebo chromozomové změny, velmi vysoký počáteční počet bílých krvinek, AML, která se vyvinula z předchozího krevního onemocnění nebo po léčbě dřívějšího nádorového onemocnění, nebo rozšíření AML do centrálního nervového systému. Tyto faktory mohou vést lékaře k doporučení agresivnější léčby, například transplantace kmenových buněk. Na druhou stranu u osob s dobrými prognostickými faktory, jako jsou příznivé změny genů nebo chromozomů, může mnoho lékařů doporučit, aby se s transplantací kmenových buněk počkalo, pokud se onemocnění nevrátí.
- Věk a celkový zdravotní stav pacienta. Starší pacienti nebo pacienti s jinými zdravotními problémy nemusí být schopni snášet některé závažné vedlejší účinky, které se mohou objevit při vysokých dávkách chemoterapie nebo transplantaci kmenových buněk.
- Přání pacienta. Existuje mnoho otázek týkajících se kvality života, které je třeba zvážit. Důležitou otázkou je vyšší pravděpodobnost úmrtí v důsledku vysokých dávek chemoterapie nebo transplantace kmenových buněk. Tuto a další otázky musí pacient s lékařem prodiskutovat.
Transplantace kmenových buněk je intenzivní léčba s reálným rizikem závažných komplikací včetně úmrtí a její přesná role v léčbě AML není vždy jasná. Někteří lékaři se domnívají, že pokud je pacient dostatečně zdravý, aby vydržel alogenní transplantaci, a je k dispozici kompatibilní dárce, nabízí tato možnost nejlepší šanci na dlouhodobé přežití. Jiní se domnívají, že studie to zatím jednoznačně neprokázaly a že v některých případech by měla být transplantace vyhrazena pro případ, že se leukémie po standardní léčbě vrátí. Další se domnívají, že transplantace kmenových buněk by měla být provedena v případě, že je pravděpodobné, že se leukémie vrátí na základě určitých genových nebo chromozomových změn. Výzkum v této oblasti pokračuje a zkoumá, kteří pacienti s AML mají z transplantace kmenových buněk největší prospěch a který typ transplantace je v každé situaci nejlepší.
Léčba křehkých nebo starších dospělých
Léčba AML u lidí mladších 60 let je poměrně standardní. Zahrnuje cykly intenzivní chemoterapie, někdy spolu s transplantací kmenových buněk (jak je uvedeno výše). Mnoho pacientů starších 60 let je dostatečně zdravých na to, aby mohli být léčeni stejným způsobem, i když někdy může být chemoterapie méně intenzivní.
Lidé, kteří jsou mnohem starší nebo mají špatný zdravotní stav, nemusí být schopni tuto intenzivní léčbu snášet. Ve skutečnosti by jim intenzivní chemoterapie mohla skutečně zkrátit život. Léčba těchto pacientů se často nedělí na indukční a konsolidační fázi, ale může být podávána tak často, dokud se zdá být užitečná.
Mezi možnosti pro lidi, kteří jsou starší nebo mají špatný zdravotní stav, může patřit např:
Nízká intenzita chemoterapie s lékem, jako je nízká dávka cytarabinu (LDAC), azacitidin (Vidaza) nebo decitabin (Dacogen)
Nízká intenzita chemoterapie plus cílený lék, jako je venetoklax (Venclexta) nebo glasdegib (Daurismo)
Samotný cílený lék, např:
- Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg), pokud mají buňky AML protein CD33
- Ivosidenib (Tibsovo), pokud mají buňky AML mutaci genu IDH1
- Enasidenib (Idhifa), pokud mají buňky AML mutaci genu IDH2
Někteří lidé se mohou rozhodnout odmítnout chemoterapii a další léky a místo toho zvolit podpůrnou léčbu. Ta se zaměřuje na léčbu případných příznaků nebo komplikací, které se objeví, a na udržení co největšího pohodlí
.