Uzavření Blalockova-Taussigova zkratu pomocí Amplatzerova zařízení po Fontanově operaci | Revista Española de Cardiología
K redakci:
Srdeční katetrizace je účinnou intervencí při léčbě různých vrozených srdečních vad a bezprostředních i opožděných pooperačních následků. Zařízení Amplatzer se používá od roku 1998 k perkutánnímu uzávěru patentního ductus arteriosus.1 Předkládáme případ chlapce s Blalockovým-Taussigovým zkratem, který nebylo možné podvázat během Fontanovy operace. Pacient trpěl závažným pooperačním srdečním selháním, které se zlepšilo po perkutánním uzávěru zkratu pomocí Amplatzerova duktálního zařízení.
Chlapci, kterému je nyní 7 let, byla jako novorozenci diagnostikována L-transpozice velkých cév s atrézií plicnice, defekt interventrikulárního septa a hypoplazie pravé komory. V novorozeneckém období mu byl proveden levostranný modifikovaný Blalockův-Taussigův zkrat, po kterém ve 2 letech následovala obousměrná Glennova intervence. Srdeční katetrizace provedená před dokončením Fontanova zákroku ukázala, že kalibr plicních tepen je dobrý. Střední krevní tlak byl 14 mm Hg a byl zde patentní Blalockův-Taussigův zkrat. Mezi dolní dutou žílu a pravou plicní tepnu byl umístěn extrakardiální konduit. Blalockův-Taussigův zkrat byl ponechán otevřený z důvodu obtížného přístupu. Bezprostředně po operaci se u dítěte objevila závažná systémová žilní kongesce refrakterní na léčbu, proto jsme se rozhodli provést perkutánní uzávěr zkratu. Tři týdny po operaci prokázala srdeční katetrizace průměrný krevní tlak v plicní tepně 29 mm Hg se systémově-plicním průtokem přes zkrat (Qp/Qs=1,3/1), jehož průměr byl 3,6 mm (obrázek 1A). Pokusili jsme se uzavřít zkrat přístupem přes femorální tepnu, ale postup byl téměř nemožný kvůli těsnému úhlu mezi zkratem a sestupnou aortou. Proto jsme se rozhodli vstoupit do levé axilární tepny a umístit do ní kanálové zařízení Amplatzer 4×6 mm (AGA Medical Corporation®) (Obrázek 1B). Po umístění zařízení angiogram prokázal úplné uzavření zkratu (Obrázek 1C), přičemž zařízení nevystupovalo do levé plicní tepny. Střední tlak v plicnici po uzávěru klesl na 16 mmHg a pacient byl následující týden propuštěn.
Obr. 1. Angiografie Blalockova-Taussigova zkratu před (A) a po (C) implantaci zařízení Amplatzer. Přístup ke zkratu byl zajištěn přes levou axilární tepnu (B).
Patentní systémově-pulmonální zkrat u pacientů, kteří podstoupili Fontanovu operaci, má jednoznačně negativní hemodynamický efekt. Vzhledem k tomu, že chirurgický podvaz může být technicky obtížný, lze takové zkraty uzavřít perkutánní katetrizací. Byla použita různá zařízení, jako jsou cívky, odnímatelné balónky, Rashkindovy duktální okludery2 a zařízení pro okluzi cév Gianturco-Grifka.3 V roce 1989 Perry a spol.4 uvedli, že 8 % cívek použitých k uzávěru zkratů embolizovalo další cévy. U Blalock-Taussigových shuntů je procento nežádoucí embolizace až 21 %. Burrows et al2 zjistili, že pokus o uzavření Blalockova-Taussigova zkratu pomocí cívky vedl k embolizaci plicního oběhu u 29 % pacientů. K prevenci embolizace plicního oběhu byly použity i jiné techniky, například použití vodicích drátů5 nebo umístění stentu do plicní tepny.6
U našeho pacienta jsme se vzhledem k vysokému riziku embolizace při použití cívek a nestabilnímu stavu pacienta rozhodli použít kanálkové zařízení Amplatzer. Před provedením okluze jsme odhadli délku zařízení po implantaci. Mohli jsme tak zajistit, že bude kratší než zkrat, aby nedošlo k protruzi do plicní tepny nebo levé podklíčkové tepny, a skutečně jsme potvrdili, že k protruzi nedošlo. Je třeba zdůraznit význam přístupu přes levou axilární tepnu pro provedení zákroku. Technika by byla přes stehenní žílu téměř nemožná a klinická situace dítěte by vyžadovala další vysoce rizikovou operaci.
.