Vocal nodules
by Sara Harris (Specialist Speech and Language Therapist and Team member, The Voice Clinic, London)
Wocal Nodules?
Vocal nodules develop as a result of trauma to the vocal folds. Při prudkém nárazu hlasivek může v okolí místa nárazu vzniknout otok. Jediná epizoda traumatu se obvykle zotaví během několika dnů hlasového klidu, ale bohužel se tyto epizody často opakují, takže otok je trvalejší a vyžaduje léčbu. Tyto otoky jsou často popisovány jako „měkké uzlíky“. Pokud se měkké uzlíky ignorují a nechají se postupovat, může přetrvávající poškození začít vytvářet vláknitou jizvu. Tím se postižená oblast stává tužší, a tudíž méně schopná účinně vibrovat. Tyto uzlíky se často označují jako „tvrdé uzlíky“ a jejich léčba je obtížnější, protože se nevyřeší hlasovou terapií a k obnovení hlasu je nutný chirurgický zákrok.
Hlasové uzlíky se často nazývají také „Singerovy uzlíky“ nebo „Singerovy uzlíky“. Laryngologové mohou synonymně používat i jiné termíny, proto je důležité se zeptat, zda se jedná o diagnózu hlasivkových uzlíků, nebo o jiné onemocnění, a ujasnit si rozdíl mezi nimi. Je také důležité zeptat se laryngologa, zda jsou uzlíky měkké nebo tvrdé.
Normální hlasové záhyby produkující hlasivky
Hlasové záhyby s uzlíky – je snadné si představit, jak hlasové uzlíky brání úplnému uzavření hlasových záhybů a jak by mohly narušovat vibrace hlasivek.
Příznaky a symptomy
Zpočátku po úrazu může být hlas „zakalený“ (minimálně chraplavý) a méně citlivý v určitém rozsahu výšek, ztrácí čistotu a jas. Hlas se obvykle pomalu zahřívá a může znít hlouběji, dýchavičně a slabě, zejména v rozsahu vyšších tónů. Časem může být mluvidla výrazně chraptivější a dýchavičnější. Může se také začít „sekat“ kolem určitých tónů, čímž vzniknou charakteristické „hlasové zlomy“. Ty jsou nejzřetelnější při tichém používání hlasu.
Tajemství je ve struktuře
Klíč k příběhu hlasových uzlíků spočívá v pochopení vrstevnaté struktury hlasových záhybů.
Vnější obal hlasového záhybu (epitel) tvoří pružná sliznice. Pod ní se nachází několik vrstev pojivové tkáně (lamina propria). Vnější (povrchová) vrstva je želatinového charakteru a odděluje vnější (epitelový) kryt od tužšího spodního hlasivkového vaziva. Pod vazivem leží hlasivkový sval.
Pro zmatek se v literatuře často hovoří o „krytu“ a „těle“ hlasivky, přičemž za kryt se považuje epitel a povrchová (želatinová) vrstva lamina propria, zatímco tělo zahrnuje vazivo a pod ním ležící sval. V tomto textu označuji epitel jako „vnější obal“ hlasivkové řasy a nelze jej zaměňovat s výše popsanou představou „krytu“).
Epitel je při proudění vzduchu mezi hlasivkovými záhyby během hlasivek vystaven značné síle směrem vzhůru. Želatinová vrstva lamina propria tlumí epitel tím, že mu umožňuje klouzat nahoru a ven v reakci na tlak vzduchu. Tento pohyb epitelu směrem nahoru a ven je viditelný při vyšetření hlasivek pod stroboskopickým světlem jako vlny lámající se přes horní povrch hlasivky. Tento pohyb se nazývá „slizniční vlna“. Kvalita čistého hlasu závisí na tom, zda hlasové záhyby mohou vytvářet normální slizniční vlny. Jakýkoli stav, který „přivazuje“ epitelový kryt k pod ním ležícímu vazivu, slizniční vlnu naruší nebo sníží. Hlasové záhyby již nebudou účinně vibrovat nad postiženou oblastí a kvalita hlasu může být změněna. Měkké uzlíky naštěstí postihují pouze povrchovou (vnější) vrstvu hlasivkové řasy a i tvrdé uzlíky jsou jen velmi zřídka spojeny s tímto typem vaziva.
Chirurgie dnes a tehdy
V minulosti byla obvykle léčbou volby operace. Hlasová terapie byla často buď neúspěšná (protože uzliny se staly fibrózními jizvami), podávala se po operaci nebo se nepodávala vůbec. Chirurgické odstranění hlasových uzlíků mělo často špatný výsledek, čímž hlasové uzlíky získaly pověst „zabijáka kariéry“.
Do nedávné doby nebyl plně pochopen význam zachování integrity želatinové vrstvy lamina propria. Chirurgové se domnívali, že k obnovení čistoty hlasu stačí odstranit otok a zachovat rovný okraj hlasivek. Pokud byl otok rozsáhlý, bylo možné epitelový kryt ze záhybu „svléknout“. Tento postup poškodil nebo zničil želatinovou vrstvu, takže epitelový kryt se přilepil dolů nebo se „přivázal“ k podkladovému vazivu. Slizniční vlna se již nemohla vytvářet a hlas zůstal trvale chraptivý. Často byl hlas horší než před operací. Pokud byl pacient zpěvák nebo profesionální uživatel hlasu, jeho kariéra skončila.
V dnešní době se chirurgické techniky snaží, kdykoli je to možné, zajistit, aby byla zachována gelatinózní vrstva lamina propria. I když mohou být hlasové záhyby po operaci zpočátku trochu ztuhlé, hlasová terapie a dobrá technika ztuhlost opět rozvolní a obnoví se slizniční vlna a jasná kvalita hlasu.
Léčba Dnes
Ve většině případů jsou hlasové uzlíky úspěšně léčeny. Hlasové uzlíky mohou v akutním stadiu ustoupit pouhým klidem, ale pokud se trauma opakuje, bude nutná léčba. Hlasová terapie je obvykle léčbou první volby. Hlasová terapie zahrnuje hlasová cvičení, která mají za cíl obnovit efektivní hlasovou funkci tak, aby uzlíky ustoupily. Tato cvičení jsou specificky zaměřena na řešení problémů zjištěných u každého jednotlivce během jeho posouzení. Pokud však uzlíky ztvrdly nebo pokud existují časová omezení, jako jsou specifické závazky nebo školení, může být nejrychlejším a nejúčinnějším řešením operace. Po operaci je nutná hlasová terapie, která obnoví rovnováhu hlasové produkce a zabrání recidivě.
Kdy uzel není uzel?
Občas se na hlasivkách vytvoří „uzlovitý“ otok v důsledku jiných stavů, jako jsou cysty hlasivek nebo jizvy. Tyto stavy však zahrnují uvíznutí epitelového krytu hlasivkové řasy a při konzervativní léčbě, jako je odpočinek a hlasová terapie, zcela nezmizí. K jejich vyřešení je nutný složitější chirurgický zákrok. Je třeba je pečlivě posoudit v hlasové poradně, aby se odlišily od prostých hlasivkových uzlíků.
Pomoc je na dosah
Pokud máte příznaky, které naznačují, že byste mohli mít hlasivkové uzlíky:
- Vyhledejte lékařské stanovisko laryngologa se zkušenostmi s hlasovými problémy. Nejlepším řešením je požádat svého praktického lékaře o doporučení na multidisciplinární hlasovou kliniku – najděte hlasovou kliniku ve Velké Británii
- Kdykoli je to možné, dopřejte svému hlasu klid a vyhněte se mluvení proti hluku, křiku nebo prudkému kašli
- Vdechujte páru, abyste zklidnili podrážděné a oteklé hlasové záhyby
- Dbejte na dobrou hydrataci a vyhněte se vdechování dráždivých látek, jako je kouř
- Jestliže jste zpěvák, poraďte se se svým učitelem zpěvu o vhodných zahřívacích cvičeních a nesnažte se zpívat vysoko a potichu – budete odsouzeni ke zklamání, dokud se uzliny nevyřeší
- Pokud vás váš laryngolog doporučí k logopedovi, využijte této možnosti a usilovně pracujte na cvičeních, která vám doporučí. Hlasová terapie je jako fyzioterapie nebo pilates pro hlas a může být vším, co potřebujete k vyřešení uzlin
- Pokud vám laryngolog navrhne operaci, nepanikařte! Může to být nejrychlejší a nejúčinnější způsob řešení problému. Požádejte svého laryngologa, aby vám vysvětlil, co přesně bude při operaci dělat a proč se domnívá, že je to nejlepší možnost léčby. Otevřeně si promluvte o všech svých obavách
- Nezatěžujte se tím! Hlasivkové uzlíky nejsou zločinem nebo dokonce nutně důsledkem „špatné techniky“. Jsou zraněním, podobně jako si je může přivodit maratonský běžec během tréninku nebo závodu.
Přestože hlasové uzliny zůstávají pro profesionální uživatele hlasu problémem a mohou způsobit některá zrušená vystoupení, zpoždění v tréninku, spoustu tvrdé práce a nevyhnutelně i určité obavy, je velmi nepravděpodobné, že by předznamenaly konec kariéry.
Tyto informace jsou určeny pro dospělé s hlasovými uzlinami a zejména pro umělce. Informace o dětech s hlasovými uzlinami naleznete v části „Hlasové uzliny mají i děti“.