Volba antibiotik pro děti s „alergií“ na penicilin

admin 0 Comments Articles

Volba antibiotik pro děti s „alergií“ na penicilin

Vydání: Květen 2013

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávejte e-mail, když se objeví nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM ALERTŮM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Není neobvyklé, že pečovatelé nebo starší dětští pacienti informují svého pediatra o „alergii na penicilin“. Laická veřejnost často volně používá slovo „alergie“ v souvislosti s léky, ale slyšet „alergii na penicilin“ od poskytovatele zdravotní péče pravděpodobně vyvolá varování. Vyloučení používání penicilinu, amoxicilinu a dalších beta-laktamových antibiotik z důvodu alergie představuje významné důsledky pro výběr antibiotik a léčbu infekčních onemocnění.

Amoxicilin může být nejužitečnějším perorálním antibiotikem, které mají pediatričtí zdravotníci k dispozici pro léčbu běžných infekčních onemocnění. Má dobrou aktivitu vůči Streptococcus pneumoniae a dalším běžným patogenům dýchacích cest (zejména v kombinaci s klavulanátem, inhibitorem beta-laktamázy). Tekutý přípravek má relativně dobrou chuť, dobrý bezpečnostní profil a je levný. Tyto vlastnosti z velké části tvoří odůvodnění podporující doporučení pro jeho použití v nedávno publikovaných pokynech pro dětská infekční onemocnění (např. akutní zánět středního ucha, komunitní pneumonie). Podobně zůstávají amoxicilin a penicilin užitečnými antibiotiky i u dalších běžných infekčních onemocnění, jako je bakteriální faryngitida. Označení dítěte jako „alergického na penicilin/amoxicilin“ s důsledkem, že je třeba se vyhnout i jiným beta-laktamovým antibiotikům (např. cefalosporinům), tedy významně omezuje výběr antibiotik pro budoucí infekce. Vybraná antibiotika pak budou pravděpodobně méně účinná, nákladnější a možná i méně bezpečná.

Typy reakcí

Jak čtenáři této rubriky vědí, asi nejužitečnější otázkou, kterou je třeba položit ošetřovateli nebo pacientovi v souvislosti s alergií na penicilin, je typ reakce, kterou pacient prodělal. Anamnéza nevolnosti, zvracení, řídké stolice nebo průjmu při užívání antibiotika mohla být pro ošetřovatele nebo pacienta znepokojující, ale tyto účinky rozhodně nesvědčí o alergické reakci typu I (zprostředkované IgE) – alergické reakci, která nejvíce znepokojuje poskytovatele zdravotní péče.

Přehled literatury ukazuje, že tento otazník byl zkoumán vědci (tj. měl pacient uvádějící v anamnéze alergii na penicilin skutečně reakci zprostředkovanou IgE?) Salkind vyhodnotil literaturu z let 1966 až 2000 pro studie využívající kožní testy na penicilin k posouzení hlášené historie alergie na penicilin. Hodnoceny byly čtyři studie (n=9 526). Tito vědci dospěli k závěru, že pouze 10-20 % pacientů uvádějících v anamnéze alergii na penicilin je při hodnocení pomocí kožních testů skutečně alergických. Důkladná anamnéza hlášené alergie pacienta může pomoci určit pravděpodobnost skutečné alergické reakce nebo potřebu kožního testování na penicilin. Mezi příznaky svědčící pro skutečnou alergickou reakci patří kopřivkové vyrážky, angioedém, bronchospasmus a hypotenze. Samotné makulopapulózní vyrážky pravděpodobně nesvědčí o reakcích zprostředkovaných IgE.

Edward A. Bell

Mnozí lékaři si možná vzpomenou, že byli poučeni, že mezi penicilinem a cefalosporiny existuje 10% zkřížená alergická reakce. Tato informace byla založena na starších studiích z doby před 40 a více lety a nyní je uznávána jako nespolehlivá. Tyto studie definovaly alergii na penicilin na základě hlášení pacienta. Je také známo, že starší výrobní postupy výroby cefalosporinů obsahovaly stopová množství penicilinu. Jelikož jsou si peniciliny a cefalosporiny chemicky podobné přítomností beta-laktamového kruhu, mělo se za to, že tato chemická podobnost je zodpovědná za zkříženou alergenitu. Novější informace však ukazují, že tyto sloučeniny se in vivo rozkládají odlišně a vytvářejí sloučeniny s různou antigenní náchylností. Další informace ukazují, že za společnou antigenní schopnost jsou pravděpodobněji odpovědné molekulární postranní řetězce připojené k beta-laktamovému kruhu.

Cefalosporiny jako alternativa

Nejnovější literatura nyní naznačuje, že dětem s alergií na penicilin lze bezpečně podávat mnoho cefalosporinů. V rozsáhlém přehledu literatury za posledních 60 let dospěl Campagna k závěru, že ke zkřížené alergenitě mezi penicilinem nebo amoxicilinem a cefalosporiny může dojít, pokud jsou specifické postranní řetězce podobné. K tomu dochází především mezi cefalosporiny první generace a několika cefalosporiny druhé generace (tabulka). Cefalosporiny třetí a čtvrté generace mají nepodobné postranní řetězce, a proto je u nich riziko zkřížené alergenity zanedbatelné.

Mnoho studií hodnocených v tomto přehledu bylo kohortových nebo retrospektivních hodnocení a některé údaje byly zahrnuty ze studií, které používaly cefalosporinové výzvy u pacientů s dokumentovanou alergií na penicilin nebo amoxicilin. Při použití cefalosporinů s podobnými postranními řetězci jako penicilin nebo amoxicilin se vyskytla pozitivní reakce až v 38 %. Výzvy s cefalosporiny s jinými postranními řetězci než penicilin nebo amoxicilin nevedly k žádným reakcím.

Rozsáhlé přehledy Pichichera mají podobné závěry: Zvýšené riziko zkřížené alergie je možné mezi penicilinem a amoxicilinem/ampicilinem a několika cefalosporiny první generace, pokud mezi těmito antibiotiky existují podobné postranní řetězce (tabulka). Ke zvýšení zkřížené alergie, pokud se tyto postranní řetězce liší, jako mezi penicilinem/amoxicilinem a některými cefalosporiny druhé generace a třetí a čtvrté generace, nedochází. Specifické cefalosporiny doporučené v nedávno publikovaných pokynech pro léčbu dětí (např. AOM, komunitní pneumonie) – cefuroxim, cefdinir, cefpodoxim a ceftriaxon – mají odlišné postranní řetězce, a proto se u nich neočekává zvýšené riziko zkřížené alergie s penicilinem nebo amoxicilinem.

Pravděpodobně se nejedná o skutečnou alergii

V souhrnu publikovaná literatura ukazuje, že pravděpodobnost, že pacient, který tvrdí, že je alergický na penicilin nebo amoxicilin – a je skutečně alergický – je 20 % nebo méně. Důkladná anamnéza může pomoci rozlišit ty, kteří mohou být skutečně alergičtí. Příznaky a symptomy naznačující reakci typu I zprostředkovanou IgE (kopřivka, pruritická vyrážka, angioedém, bronchospasmus, hypotenze, anafylaxe) v anamnéze spíše ukazují na skutečnou alergickou reakci. Samotná makulopapulózní vyrážka, která se běžně vyskytuje v dětské populaci, pravděpodobně neindikuje skutečnou alergii.

Pokud je uvedena nejasná, ale potenciálně sugestivní anamnéza, může být pro pacienty přínosné odeslání k alergologovi na kožní test na penicilin pro potvrzení. Označení dítěte „alergií na penicilin nebo amoxicilin“, pokud tato skutečně neexistuje, může mít významné negativní důsledky pro léčbu budoucích infekčních onemocnění. Dítě se skutečnou alergií na penicilin nebo amoxicilin neznamená, že nelze použít mnoho cefalosporinů s dobrou aktivitou vůči běžným dětským patogenům.

Campagna JD. J Emerg Med. 2012;42:612-620.

Další informace:

Edward A. Bell, PharmD, BCPS, je profesorem klinických věd na Drake University College of Pharmacy, Blank Children’s Hospital v Des Moines ve státě Iowa. Je také členem redakční rady časopisu Infectious Diseases in Children. Můžete se s ním spojit na adrese: Drake University College of Pharmacy, 2507 University Ave, Des Moines, IA 50311; e-mail: [email protected].

Zveřejnění: Bell neuvádí žádné relevantní finanční informace.