Využití ADPIE v rámci ošetřovatelského procesu
Written by John C.
Úvod
Zkratka „ADPIE“ – což je zkratka pro hodnocení, diagnostiku, plánování, realizaci a hodnocení – se používá v rámci ošetřovatelství, aby pomohla řídit správný proces poskytování léčby pacientům (Bernard, 2018). Tento proces lze použít jak v oblasti tělesného, tak duševního zdraví a probíhá podle stejného postupu bez ohledu na to, v jakém oboru medicíny lékaři pracují (tamtéž). Tato esej představí Jerryho, pacienta s možnými problémy s alkoholem, což je 68letý muž, jehož pití alkoholu začalo znepokojovat jeho přátele a rodinu a jehož paměť se prý rychle zhoršuje. Zde je třeba poznamenat, že v souladu s Kodexem Rady pro ošetřovatelství a porodní asistenci (NMC, 2015) je „Jerry“ pseudonym, aby byla zachována důvěrnost informací o pacientovi, a v této eseji nebudou použity žádné další osobní údaje. Pro demonstraci procesu ADPIE budou níže popsány jednotlivé fáze; rozhodnutí a opatření budou podložena jak klinickými pokyny, tak odborně ověřenými důkazy, pokud to bylo relevantní.
Proces ADPIE
První fáze, posouzení, je klíčovou fází procesu ADPIE (Bernard, 2018). Posouzení potenciálních problémů Jerryho s alkoholem se skládá z dvoustupňového přístupu. Nejprve proběhne rozhovor mezi zdravotní sestrou a Jerrym (a jeho manželkou, je-li přítomna). Při něm bude využit přístup motivačního rozhovoru a budou zjišťovány jeho postoje k užívání alkoholu a jeho přesvědčení v souvislosti s ním. Sestra tak získá přehled o úrovni Jerryho vhledu a aktuálním stupni motivace ke změně v souvislosti s tímto problémem (Kleban, 2009). Použití motivačního rozhovoru umožňuje nejen získat tyto poznatky, ale také vytváří přístup k péči založený na spolupráci, což podpoří zapojení a budoucí dodržování léčby (O’Neill a Nicholson-Cole, 2009). Ve druhé fázi procesu hodnocení se zavádí opatření AUDIT, které slouží k objektivnímu screeningu zneužívání a/nebo závislosti na alkoholu (Saunders et al., 1993). Toto opatření doporučuje NICE jako levný a vysoce citlivý prostředek pro screening a identifikaci poruch způsobených zneužíváním alkoholu (NICE, 2011). Jedná se o relativně rychlý proces, který může umožnit další podpůrný rozhovor zaměřený na člověka; Jerryho skóre v AUDIT je 21 bodů; o tom bude pojednáno níže. Pokud jde o možné problémy s pamětí, které Jerry údajně vykazuje, lze je posoudit prostřednictvím stejného rozhovoru, který je uveden výše, a problémy lze prozkoumat ve spolupráci a podpůrným způsobem. Zpočátku se zdálo, že se Jerry zdráhá hovořit o své ztrátě paměti, ale použití přístupu motivačního rozhovoru, který je obzvláště účinný při práci s odporem (Kleban, 2009), mu nakonec umožnilo, aby se o tom cítil pohodlně. Identifikoval příležitosti úplné ztráty paměti a souhlasil s tím, že podstoupí miniaturní vyšetření duševního stavu (MMSE: McDowell et al., 1997). Jedná se o doporučený nástroj pro screening pacientů, u nichž se předpokládá riziko rozvoje demence (NICE, 2016); Jerry během svého hodnocení dosáhl 24 bodů.
Další fází je diagnostika, která vychází z podrobného procesu hodnocení, jak je popsáno výše. Použité objektivní nástroje – AUDIT a MMSE – umožňují tento proces provést ve spojení s klinicky významnými měřítky (NICE, 2011; 2016). Využitím podpůrného klinického rozhovoru v průběhu celého procesu hodnocení bylo možné vyhodnotit a zpracovat široké indicie o Jerryho problémech a stanovit jeho diagnózu. Z rozhovoru s Jerrym vyplynulo, že velká část jeho rutiny se točí kolem pití, a pokud alkohol z jakéhokoli důvodu není po ruce, rychle se stává agresivním a zoufalým. Jeho skóre 21 bodů v testu AUDIT naznačuje, že jeho užívání alkoholu je nebezpečné a škodlivé (Saunders et al., 1993). Na základě těchto informací by Jerry mohl být následně diagnostikován jako závislý na alkoholu. Pokud jde o Jerryho paměť, klinický rozhovor poukázal na to, že dochází ke zvýšené frekvenci výpadků paměti, což v kombinaci se skóre MMSE 24 naznačuje, že Jerry v současné době žije s mírnou depresí (McDowell et al., 1997). Vzhledem k tomu, že Jerry dlouhodobě a akutně postrádal alkohol, je pravděpodobné, že počáteční diagnózou související s touto demencí bude Korsakovův syndrom. Ačkoli neexistuje žádný validní test, kterým by bylo možné tuto diagnózu potvrdit, faktory Jerryho prezentace by podpořily vyslovení tohoto klinického úsudku (Alzhemiers, Association, 2016).
Po stanovení diagnózy následuje fáze plánování, realizace a poté vyhodnocení. Pro účely návaznosti problému bude tento triumvirát fází nejprve diskutován v souvislosti s Jerryho problémy s alkoholem a následně s jeho demencí.
Co se týče Jerryho závislosti na alkoholu, zdráhal se zcela přestat s jeho užíváním. Ačkoli to pokyny NICE (2011) označují za klíčový cíl léčby, uvádějí také, že důležitým prvním krokem je strukturované omezení příjmu alkoholu. Plánujeme proto s Jerrym snížit jeho příjem na přibližně 4 jednotky alkoholu denně a zároveň navštívit specializované protialkoholní služby, které budou tento problém řešit v dlouhodobém horizontu. V mezidobí také plánujeme, že by měl zavolat na specializovanou linku pomoci, pokud a kdykoli pocítí potřebu podpory při snižování konzumace. Pro realizaci tohoto plánu je důležité, aby Jerryho motivace byla využita dříve, než se sníží, což se často může stát (Robinson et al., 2016). Tomu napomůže Jerryho cíl snížit spotřebu spíše než abstinovat, neboť to představuje zvládnutelnější a realističtější cíl, který v krátkodobém horizontu pravděpodobně posílí motivaci a zvýší úroveň vlastní účinnosti: oba tyto faktory jsou v procesu zotavení důležité (Maisto et al., 2015). Pro udržení pokroku je také důležité, aby bylo zavedeno rychlé odeslání a léčba specializovanými službami. Pro vyhodnocení těchto cílů se stanoví termín následné kontroly za čtyři týdny. K měření Jerryho příjmu alkoholu ve vztahu k námi stanoveným cílům bude opět použito měřítko AUDIT. Předpokládá se, že po urgentním odeslání do specializovaných služeb by Jerry v tomto časovém horizontu absolvoval také první sezónu s pracovníky zabývajícími se alkoholem. Následná schůzka také umožní provést další posouzení rizik, pokud jde o Jerryho stav.
Další oblastí, kterou je třeba zvážit, je plánování, provádění a hodnocení s ohledem na Jerryho možnou diagnózu Korsakoffova syndromu. Jeho skóre MMSE naznačuje, že ačkoli jsou příznaky v současné době klasifikovány jako mírné, budou se postupem času zhoršovat a degenerovat (Rensen et al., 2017). Ačkoli se Jerrymu o tom mluvilo obtížně, s podporou své manželky poznamenal, že je důležité, aby byl schopen zavést podpůrné struktury pro tento stav. V důsledku toho jsme plánovali řešit dva cíle, prvním bude vytvoření systému na podporu lepší péče o sebe sama a druhým byl co nejrychlejší přístup ke specializované léčbě. Za účelem realizace tohoto cíle Jerry a jeho manželka určí oblasti sebepéče a činností každodenního života, na které Jerry v současné době zapomíná. Poté lze sestavit kontrolní seznam a vyvěsit jej na viditelné místo v domě, například na lednici. Takové paměťové pomůcky jsou jednoduchým a účinným prostředkem ke zvládnutí situace a k udržení zapojení do léčebného procesu (Bourgeois, 2014) během čekání na návštěvu specialisty. To bude vyhodnoceno na stejné 4týdenní následné schůzce objednané v souvislosti s Jerryho problémy s alkoholem, kdy bude používání paměťových pomůcek přezkoumáno a mohou být zjištěny a provedeny případné změny v jejich používání.
Shrnutí a závěr
Výše uvedený popis Jerryho rané péče poskytl příklad toho, jak lze proces ADPIE využít k systematickému přístupu k poskytování léčby pacientům, a to i se složitými a komorbidními stavy, jako jsou ty v tomto případě. ADPIE umožňuje sestrám pomocí tohoto systému metodicky pracovat s řadou symptomů a rozvíjet přístupy k diagnostice, léčbě a hodnocení pacientů, a to jak způsobem založeným na důkazech, tak způsobem, který je zaměřen na člověka (Bernard, 2017). Jedná se o postup, který by měl být dodržován postupně, a jak se ukázalo v případě Jerryho, lze jej aplikovat na více stavů současně. Při práci s pacienty s dlouhodobým onemocněním, kteří mají obvykle více onemocnění nebo obav, může být tento postup skutečně účinným prostředkem, jak se vyhnout nebezpečí diagnostického zastínění (Acharya, Schindler a Heller, 2016). Proces ADPIE jinými slovy umožňuje sestrám mít jistotu, že při práci s pacienty s komplexními zdravotními potřebami nezůstane kámen na kameni a že se jim v důsledku toho dostane efektivní a vysoce kvalitní péče ve spojení s národními klinickými pokyny. Díky tomu, že proces ADPIE věnuje velkou pozornost jak péči zaměřené na člověka, tak péči založené na důkazech, může být také účinný při zapojování pacientů a jejich rodin do procesu léčby, což může být významným ukazatelem toho, jak efektivní léčba nakonec bude (Eaton, Roberts a Turner, 2015). Jedná se tedy o přístup, který pomáhá jak sestře, tak pacientovi, a v důsledku toho by měl být zvažován pro použití ve všech situacích, kdy je vyžadován robustní léčebný proces.
Acharya, K., Schindler, A. a Heller, T., 2016. Stárnutí: Demografie, trajektorie a otázky zdravotního systému. In Zdravotní péče o osoby s mentálním a vývojovým postižením v průběhu celého života (s. 1423-1432). Springer, Cham.
Alzheimers Association (2016). Korsakoffův syndrom. https://www.alz.org/dementia/downloads/topicsheet_korsakoff.pdf (přístup 12. listopadu 2018).
Bernard, C., 2018. Empirický rámec pro ošetřovatelskou praxi. Empirické ošetřovatelství: The Art of Evidence-Based Care, s. 231.
Bourgeois, M.S., 2014. Paměťové a komunikační pomůcky pro osoby s demencí. Health Professions Press, Incorporated.
Eaton, S., Roberts, S. a Turner, B., 2015. Delivering person centred care in long term conditions [Poskytování péče zaměřené na člověka u dlouhodobých onemocnění]. Bmj, 350, s. h181.
Kleban, M., 2009. Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior (Motivační rozhovory ve zdravotní péči: pomoc pacientům při změně chování). Psychiatric Services, 60(9), s.1275-1276.
McDowell, I., Kristjansson, B., Hill, G.B. a Hebert, R., 1997. Community screening for dementia (Komunitní screening demence): Srovnání miniaturního vyšetření duševního stavu (MMSE) a modifikovaného miniaturního vyšetření duševního stavu (3MS). Journal of clinical epidemiology, 50(4), s. 377-383.
Maisto, S.A., Roos, C.R., O’sickey, A.J., Kirouac, M., Connors, G.J., Tonigan, J.S. a Witkiewitz, K., 2015. The indirect effect of the therapeutic alliance and alcohol abstinence self-efficacy on alcohol use and alcohol-related problems in Project MATCH (Nepřímý vliv terapeutického spojenectví a sebeúčinnosti při abstinenci od alkoholu na užívání alkoholu a problémy související s alkoholem v projektu MATCH). Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 39(3), s. 504-513.
NICE, 2011. Poruchy způsobené užíváním alkoholu: diagnostika, hodnocení a léčba škodlivého pití a závislosti na alkoholu. https://www.nice.org.uk/guidance/cg115/chapter/1-Guidance#identification-and-assessment (přístup 11. listopadu 2018).
NICE, 2016. Demence: podpora osob s demencí a jejich pečovatelů ve zdravotní a sociální péči. https://www.nice.org.uk/guidance/cg42 (navštíveno 11. listopadu 2018).
Nursing and Midwifery Council (Great Britain), 2015. Kodex: Profesní standardy praxe a chování pro sestry a porodní asistentky. NMC.
O’Neill, S. a Nicholson-Cole, S., 2009. „Strach to nezvládne“ Podpora pozitivního zapojení do problematiky změny klimatu prostřednictvím vizuálních a ikonických reprezentací. Science Communication, 30(3), s. 355-379.
Rensen, Y.C., Kessels, R.P., Migo, E.M., Wester, A.J., Eling, P.A. a Kopelman, M.D., 2017. Osobní sémantické a epizodické autobiografické vzpomínky u Korsakoffova syndromu: A comparison of interview methods: A comparison of interview methods. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 39(6), s. 534-546.
Robinson, N., Kavanagh, D., Connor, J., May, J. a Andrade, J., 2016. Hodnocení motivace ke kontrole užívání alkoholu: motivační škály frekvence myšlení a stavové motivace ke kontrole alkoholu. Návykové chování, 59, s. 1-6.
.