Zlomenina distální fibuly (základní)

Zlomenina distální fibuly (základní)

Jedná se o základní článek pro studenty medicíny a ostatní neradiology

Zlomeniny distální fibuly jsou nejčastějším typem zlomenin v oblasti kotníku a jsou obvykle důsledkem inverzního poranění s rotací nebo bez ní. Jsou prodloužením poranění laterálního kolaterálního vazu.

Základní informace

Patofyziologie

Většina poranění kotníku vzniká v důsledku inverzního poranění. Při čistě inverzním poranění dochází k napětí podpůrných měkkých tkání laterálního kotníku, zejména laterálního kolaterálního vazu. To má za následek buď čistě vazivové poranění (úplné nebo částečné natržení), nebo avulzi špičky lýtkové kosti (laterálního malíku). Avulzní poranění nezasahuje syndesmózu a kotník zůstává stabilní.

V některých případech vede inverze spojená s rotací ke komplexnějšímu poranění. Způsobují spíše zlomeniny, které jsou výše na fibule, a rotační složka poranění může způsobit natržení syndesmózy.

Relevantní anatomie

Hlezenní kloub je pseudokoulí a jamkou; talus je koulí a distální tibie a fibula fungují jako jamka. Toto pouzdro je funkční pouze proto, že tibie (mediální a zadní malík) a fibula (laterální malík) jsou pevně spojeny syndesmózou. Syndesmóza je silný vaz, který stahuje holenní a lýtkovou kost k sobě těsně nad distálním tibiofibulárním kloubem.

Etiologie

Zlomeniny hlezna mohou být důsledkem velkého množství úrazů, které sahají od inverzního poranění až po komplexní sportovní zranění s vysokým úrazem. Rizikovými faktory zlomenin kotníku jsou kouření cigaret a vysoký BMI.

Epidemiologie

Úrazy kotníku mají stejně jako mnoho jiných zlomenin bimodální rozložení. Mladí pacienti přicházejí po úrazech s relativně vysokou energií (např. dopravní nehoda, sportovní úraz), zatímco starší pacienti po menších úrazech (např. prostý pád).

Klinické rysy

Prezentace

Většina pacientů přichází po úrazu s bolestí kotníku, citlivostí a neschopností unést váhu.

Diagnostika

Ottawská pravidla pro kotník umožňují rozhodování založené na důkazech ohledně nutnosti pořízení prostých snímků u pacientů s poraněním kotníku.

Pacienti by měli mít prostý snímek, pokud je přítomna malleolární citlivost a:

• citlivost podél zadní plochy distální fibuly
• nebo citlivost podél zadní plochy distální tibie
• nebo neschopnost zatížení po úrazu a při posuzování

K stanovení diagnózy obvykle stačí rentgenový snímek kotníku (AP a boční zobrazení).

Léčba

Léčba závisí na typu zlomeniny distální fibuly, která je odrazem závažnosti zlomeniny a okolních vazivových struktur.

Většina poranění jsou relativně jednoduchá avulzní poranění z fibulárního pólu a vyžadují pouze imobilizaci sádrou. Závažnější poranění s poškozením vazů a nestabilitou kotníku však mohou vyžadovat operační redukci a vnitřní fixaci.

Radiografické znaky

Ve většině případů stačí k diagnostice a následnému sledování rentgenový snímek kotníku. Je třeba poznamenat, že zlomeniny mohou být na jedné projekci neviditelné.

Klasifikace

Klasifikace zlomenin distální fibuly se snaží rozdělit zlomeniny do skupin podle závažnosti. Nejběžnější klasifikací je Weberova klasifikace, která pro seskupení zlomenin využívá polohu zlomeniny vzhledem k syndesmóze:

• Weber A: pod syndesmózou (stabilní)
• Weber B: u syndesmózy (může být nestabilní)
• Weber C: nad syndesmózou (nestabilní)

U zlomenin Weber B a C může být syndesmóza roztržena (částečně nebo zcela). To má za následek rozšíření distálního tibiofibulárního kloubu a ztrátu celistvosti jamky.

Rentgenové znaky

AP a boční zobrazení z rentgenového snímku kotníku téměř vždy umožní odhalit laterální malleolární zlomeninu. Pokud je nad laterálním malleolem velký otok měkkých tkání, ale nedošlo ke zlomenině, pak došlo k poranění vazů. Nezapomeňte, že avulzní poranění může být malé a může se týkat pouze špičky nebo vnitřní plochy malleolu.

Jakmile uvidíte zlomeninu, nezapomeňte ji popsat:

• o jakou kost se jedná (fibula)
• kde je zlomenina v kosti (vzhledem k syndesmóze)
• jaký typ zlomeniny (příčná, šikmá, spirální, kominutivní)
• zda je zde posun (translokace, angulace, rotace)
• zda je zde další zlomenina (mediální malleolus, talus)

Kloubní prostory kolem talu by měly být po celém obvodu stejné. Pokud tomu tak není a talární kopule není rovnoběžná s tibiálním plafondem, došlo k roztržení syndesmózy. Tomu se říká posunutí taláru a hlezenní kloub je nestabilní.