Zlomenina záprstní kosti
Od Scotta Kaara, M.D.
Zlomenina záprstní kosti je zlomenina (zlomení) trubicovitých kostí v dlani (metakarpů). Klasicky se vyskytují v oblasti malíkové záprstní kosti u boxerů nebo sportovců jiných sportů či aktivit. Tento typ zlomeniny se proto začal označovat jako „boxerská zlomenina“. Ke každému z prstů ruky je přiřazena odpovídající záprstní kůstka a při nárazu ruky sportovce s vysokou energií může dojít ke zlomenině kterékoli z těchto záprstních kůstek.
Tato zranění jsou běžná i v jiných sportech než v boxu. Například Ronnie Brown z Miami Dolphins a Tony Romo z Dallas Cowboys strávili kvůli zlomenině záprstní kůstky nějaký čas na lavičce náhradníků, stejně jako Jason Terry z Mavericks, který musel podstoupit operaci, aby mu zlomeninu záprstní kůstky vyléčili.
Anatomie záprstní kůstky
Záprstní kůstky jsou trubicovité kosti, které tvoří většinu prostoru v dlani. Každý z prstů (číslic) má odpovídající záprstní kost, která spojuje zápěstní kosti s články prstů (jednotlivé kosti prstů). 
Na dlaňové straně záprstních kůstek jsou šlachy ohýbače, které působí na ohýbání neboli ohýbání prstů jako při sevření v pěst. Na hřbetu ruky jsou extenzorové šlachy, které působí na natažení nebo narovnání prstů. Mezi záprstními kůstkami se nacházejí malé vnitřní svaly (mezilopatkové a lumbriální svaly), které dále pomáhají ovládat jemné pohyby prstů. Při zlomenině metakarpu působí ohýbače prstů a vnitřní svaly společně a ohýbají zlomeninu směrem do dlaně (vrcholová dorzální angulace). To, jak moc se zlomenina ohne, do jisté míry závisí na tom, jak velkou silou bylo zranění vůbec způsobeno. Zranění s větší silou může vést k většímu ohybu (posunu zlomeniny).
U normální nezraněné ruky sportovce je menší pohyb v kloubech ukazováku a dlouhého prstu a větší pohyb v kloubech prsteníku a malíčku. Větší pohyb na obou menších prstech umožňuje větší úhel, který je při hojení zlomeniny přijatelný. Je to proto, že zvýšený normální pohyb těchto dvou záprstních kůstek může umožnit ruce přizpůsobit se případné trvalé deformaci. Naproti tomu ukazovák a dlouhý prst mají menší schopnost přizpůsobit se ohybu zlomeniny záprstní kosti, protože mají menší přirozený pohyb. Normální pohyb záprstních kůstek lze pozorovat, když člověk sevře ruku v pěst a zároveň sleduje, jak se prsteníková a malíčková strana hřbetu ruky ohýbá dále dovnitř.
Diagnostika
Zraněný sportovec popíše silný úder do ruky. Často to bude v důsledku úderu pěstí nebo přímého úderu při pádu či drtivém zranění. Jejich ruka bude velmi bolestivá, maximálně tak nad konkrétní záprstní kostí, která je zlomená. Přímo nad zraněním se objeví otok, často značný, a také modřiny. Vzhledem k intenzitě bolesti způsobené zlomeninou mohou mít potíže s pohybem prstů.
Při fyzikálním vyšetření bude ruka sportovce nejvíce citlivá nad poraněnou záprstní kostí. Mohou být hmatné konce zlomeniny kosti, které se při stlačení mohou hýbat. Pokud je zlomenina šikmá, pak může být ruka ohnutá dovnitř směrem k části dlaně a z vrcholu zlomeniny může být cítit bod. Jedním z důležitých aspektů fyzikálního vyšetření je, zda nedochází k rotační deformaci zlomeniny. To lze posoudit tak, že pacienta požádáte, aby sevřel ruku v pěst. Když tak učiní, měly by všechny prsty správně lícovat a být rovnoběžné. Pokud prst odpovídající zlomenině záprstní kosti není správně zarovnán s okolními prsty, pak jsou konce zlomenin s největší pravděpodobností rotované. Pokud k tomu dojde, často se poraněný prst nůžkovitě zanoří pod sousední prst nebo nad něj.
Zlomenina záprstní kosti může vzniknout při jakémkoli sportu, i když největší riziko je u těch sportů, kde hrozí, že dojde k nárazu ruky sportovce s vysokou energií. Klasicky k tomu dochází u boxerů a dalších sportovců zabývajících se bojovými uměními. Při jiných nárazových sportech, jako je fotbal a ragby, jsou však ruce závodníků vystaveny riziku nárazu do věcí, jako jsou helmy a chrániče protihráčů, a také do samotné země.
Příčiny
Zlomenina záprstní kosti vzniká, když ruka narazí na jiný předmět dostatečnou silou, aby došlo ke zlomení záprstních kůstek. Běžně k tomu dochází při úderu sevřenou pěstí. Přitom klouby (hlavice záprstních kostí) narazí přímo na tvrdý předmět a veškerá síla úderu se přenese přímo přes záprstní kosti. To vysvětluje, proč jsou boxeři náchylní k těmto zlomeninám, zejména když někdo zasadí úder bez ochrany rukavic. Drtivé poranění ruky může také způsobit zlomeninu záprstní kosti, například když někdo přistane přímo na ruce sportovce.
Léčba
Počáteční léčba – dlaha na zlomeninu záprstní kosti
Počáteční léčba spočívá v použití dlahy na zlomeninu záprstní kosti na ruce. Přitom tvrdá dlaha neobepíná ruku a předloktí po celém obvodu, ale část obvodu tvoří pouze měkký obal, aby mohl vzniknout otok. Konečky prstů budou obvykle z dlahy vyjmuty a ponechány volně, aby jim byl umožněn určitý pohyb a nedocházelo k jejich ztuhnutí.
Následná léčba
Po provedení bližšího vyšetření a rentgenových snímků je dalším rozhodnutím, zda je nutná operace. Ve velké většině případů je zlomenina dostatečně zarovnaná a nedochází k přílišné deformaci konců kostí. Větší deformaci lze akceptovat u prsteníčku a malíčku, aniž by byla nutná operace, protože tyto prsty mají větší kompenzační schopnost, protože mají více pohybu než ukazováček a dlouhý prst. Jakékoli výrazné nůžky je nepřijatelné léčit zavřeně, protože tato deformita je špatně snášena i po zhojení zlomeniny.
Pokud je zlomenina metakarpu skutečně vyklenuta v přijatelném rozsahu, pak se pacientovi v mnoha případech mění dlaha při zlomenině metakarpu na tvrdou obvodovou sádru. V některých případech, kdy zlomenina není posunuta (posunuta) vůbec nebo jen velmi málo, lze uvažovat o snímatelné dlaze, nicméně sportovec akceptuje riziko dalšího posunu konců zlomeninových kostí, zejména pokud je ruka zasažena podruhé. Ve většině případů se zlomenina záprstní kosti hojí dobře, a to v průběhu 6 až 8 týdnů. Během této doby lze po určité době sádru sejmout a vyměnit ji za snímatelnou dlahu. Každých několik týdnů se kontrolují rentgenové snímky, aby bylo jisté, že se zlomenina správně hojí a konce kostí si zachovávají svou polohu.
Kdy navštívit lékaře
Stovky sportovců denně utrpí akutní zranění, která lze bezpečně léčit doma podle zásady P.R.I.C.E.. Pokud se však objeví známky nebo příznaky vážného zranění, je třeba poskytnout první pomoc a zároveň udržet sportovce v klidu a bez pohybu až do příjezdu záchranné služby. Mezi příznaky nouzové situace, kdy byste měli vyhledat péči a ošetření lékařem, mohou patřit např:
- Kost nebo kloub, který je zjevně deformovaný nebo zlomený
- Silný otok a/nebo bolest,
- Nestálé dýchání nebo puls
- Dezorientace nebo zmatenost
- Paralýza, brnění nebo necitlivost
Sportovec by měl navíc vyhledat lékaře, pokud akutní příznaky nezmizí po klidu a domácím ošetření pomocí P.R.I.C.E.
Jaké zobrazovací vyšetření je nutné u zlomeniny záprstní kosti?
Definitivní diagnóza zlomeniny záprstní kosti vyžaduje sérii rentgenových snímků ruky, které jasně zhodnotí kosti ruky včetně záprstních kostí. V některých případech, kdy je třeba zlomeninu vidět detailněji, lze zvážit CT vyšetření, ale to je velmi neobvyklé. Další zobrazovací vyšetření, jako je magnetická rezonance, nejsou u izolované zlomeniny záprstní kosti téměř nikdy potřeba, protože obvykle nepřinášejí žádné další informace nad rámec běžného rentgenového snímku. Pokud existuje podezření na jiná poranění, která nejsou na rentgenovém snímku jasně vidět, je možné zvážit další vyšetření.
Je nutná operace zlomeniny záprstní kosti?
Operativní stabilizace je nutná u zlomenin záprstní kosti, u kterých je v místě zlomeniny příliš velký ohyb (úhel) nebo posun. Obvykle se u metakarpů ukazováku a dlouhého prstu toleruje maximálně úhel kolem 15°, u prsteníku je přijatelných 35° a u malíčku se často toleruje 50°. Pokud je přítomno nůžkování, které naznačuje nepřijatelnou rotaci konců zlomeniny, je třeba zvážit fixaci. Někdy je možné provést pokus o vyrovnání zlomeniny (zavřená redukce) bez incize. Pokud se to podaří, může být pacient ošetřen v sádře, jak je uvedeno výše.
Dalšími méně častými důvody pro operaci jsou zlomeniny, u kterých je porušena krycí kůže a rána komunikuje se zlomenými kostmi (otevřená zlomenina). V tomto případě je operace často nutná k vyčištění rány, aby se snížila možnost infekce. U těchto zranění může být zlomená záprstní kost nestabilní, protože měkké tkáně obklopující kosti jsou často hůře poraněné, a proto poskytují zlomenině menší stabilitu. A konečně, ve vzácných případech může dojít k poranění šlachy, ke kterému dojde současně se zlomeninou záprstní kosti. U těchto zranění se často zlomenina fixuje současně s opravou šlachy.
Operace zlomeniny metakarpu
Zraněný sportovec se zlomeninou metakarpu, která vyžaduje operační stabilizaci, je převezen na operační sál a je buď uspán, nebo uveden do celkové anestezie, aby se pacient uvolnil a bylo možné se zlomeninou manipulovat. Někdy lze konce zlomeniny vyrovnat a připevnit bez velkého řezu. Mnohdy je však řez nutný a je dosaženo přímé vizualizace konců zlomeniny. Zlomenina je pod přímou vizualizací vyrovnána (redukována) a poté fixována čepy, šrouby nebo destičkami a šrouby (otevřená redukční vnitřní fixace). Poté je zlomenina po určitou dobu znehybněna, aby byl chráněn řez a zlomenina.
Doba zotavení po zlomenině záprstní kosti
Po operační nebo neoperační léčbě zlomeniny záprstní kosti jsou ruka a zápěstí pacienta během hojení znehybněny v dlaze, sádře nebo někdy v snímatelné dlaze. Pravidelně se pořizují rentgenové snímky, aby bylo jisté, že si zlomenina udržuje správnou polohu a nadále se hojí. Zlomeniny záprstních kůstek se obvykle hojí několik měsíců, ale přesné načasování návratu sportovce ke sportu závisí na tom, jak je zlomenina stabilní a jak velké riziko opětovného posunutí zlomeniny sportovec a ošetřující lékař cítí. V některých sportech může sportovec trénovat nebo soutěžit i s nasazenou sádrou, například v běhu, zatímco jiných sportů, jako je plavání, se prakticky nemůže účastnit, dokud dlahu nebo sádru přestane nosit. Někdy v kolizních sportech, jako je fotbal, může sportovec soutěžit s ochrannou snímatelnou dlahou i během hojení zlomeniny, ačkoli to je obvykle možné pouze u některých pozic, jako jsou lajnoví hráči a obránci, protože ti nejsou tolik závislí na držení míče.
- Geissler WB. Operační fixace zlomenin metakarpů a falang u sportovců. Hand Clin. 2009 Aug;25(3):409-21.
- Henry MH. Zlomeniny proximální falangy a metakarpů ruky: preferované metody stabilizace. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Oct;16(10):586-95.
- Singletary S, Freeland AE, Jarrett CA. Metakarpální zlomeniny u sportovců: léčba, rehabilitace a bezpečný časný návrat do hry. J Hand Ther. 2003 Apr-Jun;16(2):171-9.
.