Alt om tyktarmspolypper

Alt om tyktarmspolypper

Nøglepunkter

• En tyktarmspolyp er en vævsmasse på tyktarmens indervæg, der stikker ud i tyktarmens “rør”.”
• De fleste tyktarmskræftformer opstår fra en polyp; det er dog kun en meget lille procentdel af tyktarmspolypper, der bliver til kræft.
• Polypper kan groft sagt inddeles i dem, der IKKE bliver til kræft (ikke-neoplastiske polypper), og dem, der KAN blive til kræft (neoplastiske polypper).
• Polypper kan påvises ved hjælp af screeningstest for tyktarmskræft, herunder koloskopi.
• Fjernelse af polypper, der kan udvikle sig til at blive kræft, reducerer risikoen for tyktarmskræft med op til 80 %.

Hvad er tyktarmen?

Dyktarmen er et rør, der er ca. 5 til 6 fod langt, som derefter forbindes med ca. 6 tommer endetarm og ender til sidst med anus. Den præcise længde af tyktarmen er meget variabel fra individ til individ. Tyktarmen og endetarmen udgør den sidste del af fordøjelseskanalen, som omfatter mund, spiserør, mave, tyndtarm og tyktarm.
Dyktarmen har flere dele (i den rækkefølge, som afføringen bevæger sig igennem): blindtarmen og den opstigende tyktarm (på højre side), den tværgående tyktarm (går på tværs af maven), den nedstigende tyktarm (på venstre side) og sigmoidcolon. Brækhovedet har forbindelse til tyndtarmen, mens Sigmoid colon har forbindelse til endetarmen. Tyktarmens funktion er at omdanne flydende affald til fast afføring. Afføringen kan tilbringe alt fra 10 timer til flere dage i tyktarmen, før den udstødes gennem anus.

Hvad er en tyktarmspolyp?

En tyktarmspolyp er en vævsmasse på tyktarmens indervæg, der stikker ud i tyktarmens “rør”. Kolonpolypper er almindelige og forekommer hos mere end 25 % af personer over 60 år.

Polypper giver normalt ingen symptomer, men kan forårsage blødning eller, hvis de er meget store og har udviklet sig til kræft, delvis eller total tarmobstruktion. Blødningen kan enten være tydelig i afføringen eller okkult (hvilket betyder, at patienten ikke kan se den) og kan føre til jernmangelanæmi (lavt antal røde blodlegemer). Tarmobstruktion kan forårsage kvalme, opkastninger, opsvulmning af maven (oppustethed) og stærke mavesmerter. Uopløst tarmobstruktion kan føre til perforation eller brud på tyktarmens væg, hvilket kan være livstruende, hvis det ikke behandles hurtigt.

Hvad forårsager tyktarmspolypper?

Dyktarmspolypper udvikles på grund af en kombination af miljømæssige og genetiske faktorer. Nogle faktorer, der menes at øge risikoen for tyktarmspolypper, omfatter fedtholdig kost, en kost med et højt indhold af rødt kød og sandsynligvis, tobak, rygning og fedme. Polypper er mere almindelige, efterhånden som vi bliver ældre. Polypper og tyktarmskræft hos familiemedlemmer kan øge din risiko, og denne historie bør diskuteres med dine sundhedsplejersker.

Hvordan diagnosticeres polypper?

Der er flere test, der kan bruges til at opdage polypper, og den mest almindeligt anvendte test er koloskopi.

Læs mere om de test, der er tilgængelige til screening for tyktarmskræft.

Hvordan er polypper relateret til tyktarmskræft?

De fleste tyktarmskræftformer opstår fra en polyp; det er dog kun en meget lille procentdel af tyktarmspolypper, der bliver til kræft. Derfor er det vigtigt at forstå de forskellige typer polypper og de specifikke risikofaktorer, der øger risikoen for, at de udvikler sig til kræft.

Polypper kan groft sagt inddeles i dem, der IKKE bliver til kræft (ikke-neoplastiske polypper), og dem, der KAN blive til kræft (neoplastiske polypper). Der er nogle kendetegn, der gør det muligt for gastroenterologen at afgøre, om en polyp er neoplastisk eller ikke-neoplastisk, og på baggrund heraf, om den skal biopsieres.

Hvad er de forskellige former for polypper?

Polypper kan klassificeres som neoplastiske (adenom), hvilket betyder, at de har potentiale til at blive til kræft, og ikke-neoplastiske (hyperplastiske), hvilket betyder, at de ikke har potentiale til at blive til kræft. De kan også beskrives efter deres form: sessile (flade), stilkede (har en stilk) og flade eller “nedtrykte”.

Non-neoplastiske polypper

Non-neoplastiske polypper er polypper, som ikke har potentiale til at blive til kræft. De kan ses i en række forskellige kliniske sammenhænge og er en meget forskelligartet gruppe af ubeslægtede læsioner.

• Hyperplastiske polypper udgør størstedelen af kolonpolypper. Disse indgår traditionelt i den ikke-neoplastiske kategori. For nogle patienter kan hyperplastiske polypper dog være forbundet med hyperplastisk polyposis syndrom, hvilket gør dem til polypper med højere risiko. Dette syndrom er defineret ved antallet af hyperplastiske polypper, deres størrelse og placering, men er sjældent.
• Inflammatoriske pseudopolypper er slet ikke egentlige polypper. De dannes, når sår i tyktarmen heler og efterlader slimhinden (tyktarmens foring) i en polypperlignende konfiguration. De kan være enkelte eller flere og kan blive meget store. Inflammatoriske pseudopolypper kan udvikles ved enhver form for alvorlig colitis, herunder Crohns sygdom, ulcerøs colitis og iskæmisk colitis. Selv om inflammatoriske pseudopolypper ikke har noget malignt potentiale, skal de skelnes fra lignende udseende prækancerøse læsioner.

Neoplastiske polypper

I modsætning til ikke-neoplastiske polypper er neoplastiske polypper dem, hvor der er risiko for at udvikle kræft. Neoplastiske polypper prædisponerer alle et individ til en type kræft kaldet “carcinom”. Disse polypper adskiller sig ved deres udseende under mikroskop.

• Adenomatøse polypper er forstadier til invasiv tyk- og endetarmskræft. På grundlag af deres udseende under mikroskop inddeles de i undertyperne villøse, tubulovilløse og tubulære adenomer. Villøse polypper har størst sandsynlighed for at udvikle sig til kræft, efterfulgt af tubulovilløse og endelig tubulære polypper.
  • Det anslås, at 10-30% af adenomerne er familiære og relateret til visse genetiske variationer. Andre risikofaktorer for udvikling af et adenom omfatter stigende alder og måske overskydende fedt i kosten. Aspirin og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) reducere adenomdannelse eller reducere progression til tyktarmskræft er uklart. På grund af risikoen for at udvikle sig til tyktarmskræft bør adenomer fjernes.
• Karcinomatøse polypper er polypper, der indeholder kræft, og de betragtes normalt som en undergruppe af adenomer. Maligne polypper udgør ca. 5 % af adenomer og behandles generelt på samme måde, nemlig med polypektomi. Det er dog mere sandsynligt, at de har et ugunstigt resultat – nogle vil have restkræft eller spredning til lymfeknuder på tidspunktet for polyppens fjernelse. Kirurgisk resektion af maligne polypper bør foretages, når der konstateres visse højrisikofaktorer, såsom invasion af blodkar eller lymfekar, invasion af dybere væv, involvering af polypektomimarginalen med kræft og dårlig differentieringsgrad.
• Snervede polypper kan være sessile (flade) eller stilkede. På det seneste er der kommet flere og flere beviser for, at tandede polypper er en del af en særskilt vej, der kan føre til kræft. Der anerkendes nu tre forskellige typer af savtakkede polypper, herunder hyperplastiske polypper, sessile savtakkede adenomer (SSA) og traditionelle savtakkede adenomer (TSA).
  • Hyperplastiske polypper (se ovenfor) er små sessile læsioner, i gennemsnit mindre end 5 mm. Hyperplastiske polypper er almindelige, men er ikke forstadier til kræft.
  • SSA’er og TSA’er indeholder træk fra både en hyperplastisk polyp og en adenomatøs polyp. SSA’er og TSA’er er meget sjældnere end hyperplastiske polypper og udgør <1 % af alle polypper. Disse læsioner er helt sikkert prækancerøse. Der findes i øjeblikket ikke nogen universelt vedtagne retningslinjer for håndtering af serrede polypper, men det anbefales generelt, at de behandles som adenomer.

Hvad er “polyposis syndromer”?”

Polyposis syndromer er tilstande, hvor personer er disponeret for at få et stort antal polypper. De er normalt forbundet med en kendt genetisk abnormitet og er af den grund ofte familiære. De fleste er forbundet med en øget risiko for tyktarmskræft og medfører ofte en øget risiko for andre former for kræft, f.eks. bugspytkirtelkræft, skjoldbruskkirtelkræft og brystkræft.

Familiel adenomatøs polypose (FAP)

FAP er det mest almindelige polyposis syndrom og er karakteriseret ved hundredvis til tusindvis af adenomatøse polypper i hele tyktarmen. Der kan også ses polypper i maven og tyndtarmen. FAP skyldes en mutation i APC-genet (adenomatøs polyposis coli). Der kan ses alle former for adenomatøse polypper, herunder tubulære, villøse og tubulovilløse. Diagnosen stilles let ved at få foretaget en koloskopi, hvor man finder mindst 100 adenomer. Personer med et familiemedlem med FAP bør gennemgå en genetisk test i en alder af 10-12 år. Ved FAP er kolorektal cancer praktisk talt uundgåelig; hvis de ikke behandles, vil 100 % af de berørte personer udvikle tyktarmskræft, typisk inden 40-årsalderen. Derfor tilbydes disse patienter profylaktisk operation for at fjerne tyktarmen. Den foretrukne operation er en total abdominal proktokolektomi, som indebærer fjernelse af hele tyktarmen og endetarmen med ileo-anal anastomose (J-pouch). Personer med FAP har også en øget risiko for kræft i duodenum (første del af tyndtarmen), mave, bugspytkirtel, skjoldbruskkirtel, lever, knogler og hjerne. Desuden er de i risiko for intraabdominale vækster kaldes desmoide tumorer.

Turcot’s syndrom skyldes også mutationer i APC-genet og er karakteriseret ved tyktarmspolypos og en sjælden type hjernetumor. Familiemedlemmer til en ramt person bør have screenings-koloskopi sammen med billeddannelse af hjernen (f.eks. MRI). Turcot’s kan ligne Lynch syndrom eller FAP, og afhængig af, hvilket af disse syndromer patientens syndrom ligner mest, vil det bestemme de nøjagtige risici.

Gardners syndrom skyldes også APC-mutationer og er karakteriseret ved kolonpolypose, osteomer (godartede knogletumorer), tandafvigelser og en række andre godartede tumorer. Osteomer påvirker oftest underkæben (kæbeknoglen); da de er godartede, fjernes de kun for at forbedre symptomerne eller det kosmetiske udseende. Personer med Gardners syndrom har en lignende risiko for kolorektal cancer som personer med FAP og bør have anbefalinger fra genetiske specialister om deres livslange screeningsprogram.

Peutz-Jeghers syndrom

Peutz-Jeghers syndrom er karakteriseret ved unormal pigmentering omkring mund, næse, læber, hænder og fødder sammen med polypper i mave, tyndtarm og tyktarm. Polypperne er karakteriseret som hamartomatøse, og de er mest fremtrædende i tyndtarmen, men kan også findes i tyktarmen. Patienterne bør have en koloskopi mindst hvert 2-3 år begyndende ved symptomdebut eller i slutningen af teenageårene (hvis de er asymptomatiske) samt en tyndtarmsundersøgelse hvert 1-3 år afhængigt af tilstedeværelsen af polypper (med diagnostisk kapselendoskopi og efter behov tyndtarmsendoskopi, f.eks. dobbeltballon-tyndtarmsendoskopi). Polypektomi er fortsat den foretrukne behandling, mens kirurgi er forbeholdt store, vanskelige at fjerne eller tilbagevendende polypper. Personer med Peutz-Jeghers syndrom har også en øget risiko for kræft i tyndtarmen, bugspytkirtlen, brystet, livmoderen, æggestokkene, lungen, livmoderhalsen eller testiklerne. Mutationer forekommer i STK1 (LKB1) genet.

Juvenile polyposis syndrom

Juvenile polyposis består af flere godartede hamartomatøse (juvenile) polypper i hele tyktarmen og endetarmen. De forårsager typisk GI-blødning, intussusception eller tarmobstruktion. Intussusception er en tilstand, hvor tarmen teleskoperer på sig selv og forårsager intermitterende mavesmerter, kvalme, opkastninger og blod i afføringen. Disse patienter har en øget risiko for kræft i tyktarmen, tyndtarmen og muligvis i maven. Koloskopi bør udføres mindst hvert 3. år, begyndende ved symptomdebut eller tidlige teenageår (hvis de er symptomfri). Unge polypper bør fjernes ved polypektomi; kolektomi kan overvejes, hvis der er mange polypper. Der kan forekomme mutationer i PTEN, BMPR1A eller SMAD4.

Lynch syndrom (HNPCC eller Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer)

Lynch syndrom er den mest almindeligt kendte arvelige tilstand, der prædisponerer en person til at udvikle tyktarmskræft. Kvinder med Lynch syndrom har også en øget risiko for at udvikle endometriecancer (kræft i livmoderen). Der er yderligere kræftrisici forbundet med Lynch syndrom, herunder bryst-, mave- og æggestokkræft.
Der findes andre polyposis syndromer, herunder Blooms syndrom, familiært tand agenesis syndrom, MUTYH polyposis, PTEN hamartom tumorsyndromer, neurofibromatose, Cronkhite-Canada syndrom, hyperplastisk polyposis syndrom og nodulær lymfoid hyperplasi. Der henvises til nedenstående ressourcer for yderligere oplysninger.

Hvordan behandles polypper? Hvilken opfølgning har jeg brug for?

Polypper behandles ved fjernelse (polypektomi) under koloskopi ved hjælp af elektrokauteri. Det betyder, at de skæres ud, og at vævet brændes for at forsegle vævet og blodkarrene og stoppe en eventuel blødning. Hvis polypperne er blevet opdaget ved en anden screeningstest end koloskopi, skal du have en koloskopi for at få fjernet polypperne

Små polypper kan fjernes helt ved biopsi. Blødning er den mest almindelige komplikation. Andre sjældne komplikationer omfatter tarmperforation og forbrænding med elektrokautere. Selv om disse komplikationer er sjældne, kan de være alvorlige og kan kræve kirurgisk reparation. Målet med polypektomi er at fjerne hele polyppen. Når der findes en polyp, er det vigtigt at undersøge hele tyktarmen for at lede efter yderligere polypper.

Polypper kan også behandles kirurgisk, men dette er normalt forbeholdt patienter med polypper, der ikke kunne fjernes via koloskopi, eller patienter med polyposis syndromer, der kræver mere radikal behandling. Kirurgi for polypper og polyposis syndromer bør udføres af en kolorektal kirurg.

Selv om adenomer er forbundet med kræft, mindsker fjernelse af adenomet risikoen for at udvikle tyktarmskræft betydeligt. Baseret på National Polyp Study reducerer polypectomi risikoen for tyktarmskræft med op til 80 %. Antallet, størrelsen og placeringen af adenomerne påvirker imidlertid risikoen for tyktarmskræft. Adenomer er tilbøjelige til at vende tilbage efter fjernelse. Da personer med en historie med neoplastiske polypper kan have en højere risiko for tyktarmskræft sammenlignet med gennemsnitsbefolkningen, anbefales det, at de oftere får foretaget screeningskoloskopi. Når en person har fået sin første screeningskoloskopi, anbefales yderligere opfølgning på baggrund af resultaterne af den første test.

Den amerikanske Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer (herunder American Gastroenterology Association) og American Cancer Society har udarbejdet en konsensuserklæring om anbefalinger for overvågning efter første koloskopi med følgende anbefalinger:

Koloskopibefund	Anbefalet overvågningsinterval		Andre kommentarer
Ingen adenomer eller polypper	10 år
Små (<10 mm) hyperplastiske polypper, ingen adenomer	10 år	Ingen øget risiko for kræft i forhold til gennemsnitsbefolkningen
1-2 tubulære adenomer (<10 mm)	5-10 år	Specifikt interval afhænger af klinisk vurdering, patientens præference og forhistorie
3-10 adenomer, eller Tubulært adenom >10 mm, eller Villøst adenom	3 år	Kan øge intervallet til 5 år, hvis første koloskopi er normal eller lav-risiko
>10 adenomer	<3 år	Og overvej polyposis syndrom
Serrerede adenomer	American Gastroenterological Association anbefaler 5 år (for serrerede polypper uden dysplasi <10mm) og 3år (for dem >10mm, med dysplasi eller adenomer).