Behandling af vaskulær adgangsrelateret stjælesyndrom ved hjælp af juxta-anastomotisk veneinterposition af et protesetransplantationssegment | Nefrología
INDLEDNING
Arteriovenøs fistel (AVF) er den foretrukne metode til vaskulær adgang under hæmodialyse-sessioner hos patienter med nyresvigt i slutstadiet, fordi den sammenlignet med protesetransplantation af arteriovenøse eller centrale venekatetre er forbundet med lavere komplikationsrater.1,2 Der er imidlertid en specifik komplikation ved AVF eller protesegrafts, som kan være alvorlig og endda bringe den berørte lemes levedygtighed i fare: stealsyndromet.
Stealsyndromet skyldes et fald i distal blodperfusion på grund af et proximalt foretrukket blodstrømsudløb gennem den vaskulære adgangsvene med mindre modstand end det distale arterielle leje.3 Selv om det er et fysiologisk fænomen, der observeres i op til 73 % af AVF’er og 91 % af proteser (steal syndrom grad I),4 kan det forårsage symptomer i op til 8 % af adgangerne5: smerter under dialyse (grad II), smerter i hvile (grad III) eller ulceration og nekrose (grad IV).6 Når disse symptomer opstår, især grad III og IV, er det nødvendigt med endovaskulære eller kirurgiske indgreb for at genoprette den distale blodgennemstrømning og forhindre irreversibel skade eller amputation, idet man om muligt opretholder patensen og brugen af den vaskulære adgang.
De behandlinger, der foreslås for stealsyndrom, omfatter en række forskellige teknikker: Der findes forskellige former for behandlinger: ligatur (normalt effektiv, men med tab af adgang), reparation af associerede arterielle læsioner proximalt eller distalt7 , ligatur af den distale arteria radialis (DRAL)8 eller proximal vaskulær adgang (PRAL)9 i tilfælde af steal ved palmarbuen i distale cefale fistler, proximalisering eller distalisering af anastomosen (PAVA og RUDI)10,11, teknikker til reduktion af flowet (såsom banding, med uforudsigelige resultater, hvis den udføres uden intraoperativ overvågning, eller varianter heraf, såsom MILLER12, ekstern banding med protesebånd13,14 eller simpel ligatur af ikke-brugelige kollaterale vener15,16) eller DRIL3,17 (distal revaskularisering ved interposition af en arteriel bypass og ligatur af den oprindelige arterie). Resultaterne af disse teknikker er varierende, idet de opretholder adgangen og afhjælper iskæmiske symptomer i op til 77 % af de tilfælde, der behandles med DRIL. Mange af dem er dog komplekse og medfører morbiditet.3
Sigtet med denne undersøgelse er at præsentere de første resultater af en enkel og effektiv teknik til behandling af stealsyndrom: reduktion af den vaskulære adgangsstrøm (og øget distal arteriel perfusion) ved at interponere et protese-graftsegment i den juxta-anastomosiske vene.
MATERIALE OG METODE
Vores afdeling for vaskulær adgang (UFAV, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona; Barcelona, Spanien) tilbyder en tværfaglig tilgang til patienter, der har brug for vaskulær adgang til hæmodialyse, og er et henvisningscenter for patienter i vores sundhedsdistrikt og andre centre med hensyn til oprettelse og reparation af vaskulær adgang. Alle patienter, der vurderes og behandles af vores enhed, registreres systematisk prospektivt i en tværfaglig database, som indsamler grundlæggende data, komorbiditeter, tidligere vaskulære adgangsveje, en detaljeret anamnese og fysiske undersøgelser og rutinemæssige ultralydsundersøgelser. Alle kirurgiske indgreb noteres også, igen med en fysisk undersøgelse og intraoperative og umiddelbare postoperative resultater samt postoperativ opfølgning.
I denne undersøgelse inkluderede vi alle patienter, der kom til vores afdeling mellem 2009 og 2012 for symptomatisk stealsyndrom sekundært til en native arteriovenøs vaskulær adgang udført i vores afdeling eller i andre centre. Symptomatisk stealsyndrom blev defineret som smerter ved dialyse, konstante smerter eller ulceration (grad II, III og IV) i hånden eller underarmen ved den vaskulære adgang, som regel forbundet med andre tegn på iskæmi i hånden (bleghed, kulde) og efter udelukkelse af andre differentialdiagnoser ved fysisk undersøgelse og selektive supplerende undersøgelser (karpaltunnelsyndrom, ledsmerter, højt venetryk osv.).
I løbet af undersøgelsesperioden evaluerede vores enhed 51 patienter med vedvarende symptomatisk stealsyndrom. Efter en individuel vurdering og diskussion af hvert enkelt tilfælde, en fysisk undersøgelse, rutinemæssig ultralyd og selektiv angio-radiologisk undersøgelse udelukkede vi fra serien nyretransplanterede patienter med normalt fungerende nyrer (de gennemgik accessligatur), subsidiære accesser, der skulle repareres med andre teknikker (proximal eller distal arteriel stenose, der blev behandlet med endovaskulære procedurer, distale adgange behandlet med DRAL, simpel ligatur af ubrugelige venøse collateraler i proximale adgange), ubrugelige adgange, tilstedeværelse af alvorlige distale arteriesygdomme, de tilfælde, der var forbundet med meget omfattende ulcererede læsioner, dårlige helbredsforhold eller patientens præferencer.
I brachio-basilicale side til side-fistler med flere udgangsdraineringsvener (basilicale, albueperforerende og/eller cefalicale vene) valgte vi at udføre en simpel ligatur af ubrugelige venøse kollateraler, når diameteren af en af disse var større end 4 mm, og at tilføje en protesisk interposition til den nyttige vene (ud over ligatur af ubrugelige kollateraler), når de nævnte kollateraler alle var mindre. Vi afviste at træffe denne beslutning på baggrund af flowet, da det er vanskeligt og upålideligt at beregne dette med ultralyd, især for den perforerende albuevenen.
Endeligt blev der inkluderet 14 tilfælde, som blev behandlet med den protesiske interpositionsteknik. Et 2 cm langt segment af en lige rørformet 6 mm-protese af polytetrafluorethylen (PTFE)-graft, der var 2 cm langt, blev interponeret i det juxta-anastomotiske venesegment ved end-to-end anastomose af begge venestumper (figur 1). Ubrugelige venøse kollateraler (mindre end 4 mm i diameter) blev ligeret i side til side brachio-basilisk AVF, og når den præoperative undersøgelse (ultralyd og/eller angiografi) viste perianastomotisk arterie stenose, blev denne repareret ved patch angioplastik, ud over interposition af det juxta-anastomotiske protesesegment.
Ud over patienternes grundlæggende og kliniske præoperative oplysninger blev følgende indsamlet i en prospektiv database:
Preoperativ undersøgelse: fysisk undersøgelse (grad af stealsyndrom), ultralydsundersøgelse (tidligere vaskulær adgangstype, placering, venøs dræning, arterielle og venøse diametre, systoliske, diastoliske og gennemsnitlige hastigheder i den proximale arterie og distale arteria radialis i håndleddet).
Intraoperativ undersøgelse: udført procedure, øjeblikkelig fysisk undersøgelse (puls, palpabel thrill, murren ved adgangen, distal arteriel puls) og ultralyd (samme præoperative målinger).
Follow-up: postoperativ opfølgning af kliniske symptomer og tilstrækkelighed af adgangen til hæmodialyse-sessioner, patency og behov for sekundære procedurer.
Alle operationer og undersøgelser blev udført af den samme kirurg med det samme ultralydsudstyr: SonoSite MicroMaxx Ultrasound System (Sonosite Inc, WA, USA) og en HFL38/13-6 MHz 38 mm lineær array transducer, hvor den pulserende bølgedoppler vinkel justeres og styres til 60º i forhold til fartøjets retning og portenes størrelse i forhold til fartøjets diameter. Intraoperative målinger blev registreret på operationsstuen, under operationen og efter anastomoseoprettelse; der blev taget hensyn til aseptiske forhold. Disse målinger blev ikke taget i betragtning ved beslutninger om operation. Hastigheder (PSV, EDV, MV) og RI blev automatisk beregnet, og kardiameteren (adventitia-adventitia) blev målt manuelt. Strømmene (mL/min) blev beregnet ved hjælp af de af producenten foreslåede parametre: tværsnitsareal (0,785xD2, i cm2) x tidsgennemsnitlig middelhastighed (MV, i cm/s) x konverteringsfaktor (0,06). Alle præ- og intraoperative målinger blev altid foretaget på samme sted. flowet i den vaskulære adgang blev estimeret i henhold til flowet i den proximale arterie som den mest pålidelige metode,18,19 idet veneflowhastighederne blev afvist (mindre pålidelige18,19 , og da der findes flere drænende vener, som i mange tilfælde påvirker denne fortolkning). Det samlede distale arterielle perfusionsflow blev ikke beregnet, fordi der findes flere drænende distale arterier (radial, ulnar, interosseus), der skal lægges til, og på grund af den tekniske og computermæssige kompleksitet, som dette medfører, blev ændringer i det distale radiale arterieflow alligevel beregnet og betragtet som et skøn over de samlede ændringer i distal perfusion.
Statistik
Frekvens og beskrivende statistik blev indhentet, og sammenligninger blev udført ved hjælp af SPSS-software, version 19.0, med beskrivelse af medianer og intervaller eller interkvartilintervaller (25-75 percentiler) og procenter. Ændringer i flow blev defineret som procentvise ændringer (/præoperativ) og blev beskrevet som medianer og interkvartilintervaller. Statistiske forskelle mellem grupper blev evalueret ved hjælp af Wilcoxon signed rank test til sammenligning af præ-postoperative flows. Målinger af tid til hændelse blev analyseret ved hjælp af Kaplan-Meiers overlevelsesanalyse med estimerede procenter efter 12 og 24 måneder. En P-værdi
RESULTATER
De 14 patienter, der indgik i denne undersøgelse (57 % mænd, medianalder 72 år), havde en høj procentdel af komorbiditeter (86 % hypertension, 78 % rygeanamnese, 71 % dyslipidæmi, 57 % iskæmisk hjertesygdom, 43 % diabetes mellitus, 29 % alvorlig symptomatisk perifer arteriesygdom med symptomer, 21 % kronisk obstruktiv lungesygdom). Alle var i nyreerstatningsterapi ved hæmodialyse i en median på 1,1 år (interval 0,2 til 5,1), selv om den egentlige arteriovenøse adgang blev foretaget 1,5 år tidligere (interval 0,1 til 12,7), og det var en sekundær adgang i 50 % af tilfældene. Alle havde symptomatisk stealsyndrom (grad II: 2, grad III: 8, grad IV: 4).
Originale AVF-adgange er beskrevet i tabel 1. Alle var proximale fistler med en cefalisk eller basilisk drænagevenen eller begge dele. Som allerede beskrevet i side til side brachio-basiliske fistler var albuens perforerende vene eller andre ubrugelige vener (proximal basilisk eller cefalisk) okkluderet eller var under 4 mm i diameter. 71 % af adgangerne var i venstre arm.
Alle tilfælde blev behandlet ved hjælp af juxta-anastomoseteknikken med protesisk interposition (beskrevet ovenfor). Arterielle anastomosestenoser blev diagnosticeret i 2 tilfælde og repareret ved en yderligere arteriel patch angioplastik. I de 8 tilfælde af side til side, brachio-basiliske arteriovenøse fistler, foretog vi også en ligatur af små ubrugelige kollaterale vener (perforerende vener eller proximale basilikale vener med en diameter på mindre end 4 mm), og i 5 tilfælde foretog vi en overfladisk transposition af den proximale basilikale vene. Alle tilfælde blev udført under lokal eller regional anæstesi og som ambulante patienter uden indlæggelse på hospitalet.
Den tekniske succes af proceduren var 100 %. Præ- og postoperativ ultralydsundersøgelse viste en øjeblikkelig reduktion af adgangsflowet på 39 % (proximalt arterielt flow) og en stigning i flowet i den distale arteria radialis på 477 % (tabel 2).
Iskæmiske symptomer forsvandt fuldstændigt, og iskæmiske læsioner helede efter den prostetiske interpositionsteknik i 12 tilfælde (86 %, figur 2). De to andre tilfælde viste imidlertid delvis forbedring med vedvarende iskæmiske smerter, der til sidst krævede adgangsligatur inden for tre måneders opfølgning. Teknisk fiasko blev tilskrevet en proximal arteriel stenose, der ikke oprindeligt var diagnosticeret, og en arterie af lille kaliber og lavt flow. Begge tilfælde havde efter den indledende reparation den laveste stigning i distal blodgennemstrømning og fald i adgangsgennemstrømning i alle serierne. Den postoperative komplikation opstod på grund af ruptur af en overdrevent dilateret vena basilica, der havde gennemgået en overfladisk transposition, tre dage efter den oprindelige procedure, hvilket krævede en permanent adgangsligatur. Der var ingen mindre eller større amputationer i nogen tilfælde efter operationen eller under opfølgningen.
Den gennemsnitlige opfølgning var 12,04 måneder (interval 0,2 til 33,5). Der var ingen tab ved opfølgningen, der var ingen nye iskæmiske symptomer eller adgangstrombose, og der blev kun foretaget én reintervention (ballonangioplastik) på grund af stenose af den interponerede protese under opfølgningen. Derfor var primær, assisteret primær og sekundær patency uden iskæmiske symptomer henholdsvis 78 %, 78 % og 78 % efter 12 måneder og 62 %, 78 % og 78 % efter 24 måneder (Figur 3).
DISCUSSION
Steal syndrom skyldes et fald i distal blodperfusion på grund af et proximalt foretrukket blodstrømsudløb gennem den vaskulære adgangsvene med mindre modstand end den distale arterielle seng.3 Nogle tilfælde af stealsyndrom kan repareres med specifikke behandlinger (proximal eller distal arteriel stenose kan normalt behandles med endovaskulære teknikker, stealsyndromer i radio-cephale fistler på grund af palmar arch steal kan repareres med DRAL8 eller andre syndromer med overdreven venøs produktion på grund af store kollateraler kan behandles med simple ikke-nyttige veneligaturer15,16).
I mange tilfælde af proximale adgange uden arterielle læsioner eller store ubrugelige kollaterale vener skyldes stealsyndromet imidlertid direkte et overskud af flow fra arterien til den venøse udstrømning til skade for det distale arterielle system. I disse tilfælde kan den behandling, som vores gruppe har foreslået (juxta-anastomotisk veneinterposition af et protesisk 6 mm transplantatsegment med selektiv reparation af arterielle stenoser med patch angioplastik og ligatur af ubrugelige kollaterale vener), delvist vende denne tilstand ved at reducere den samlede fistelstrømning og øge den distale blodperfusion. Disse flowændringer er blevet set ved ekkografisk måling. Samlet reduktion af adgangsflowet med 39 % og forøgelse af det distale radiale arterieflow med 477 % (heraf følger, at der sker en reduktion af adgangsflowet på bekostning af en reduktion af det venøse udflow, hvorved den distale arterielle blodperfusion øges). Desuden er resultaterne ved to års opfølgning lovende (assisteret primær og sekundær patency 78 %).
Prostetisk interpositionsteknik er en teknik til reduktion af flowet (en variant af klassisk banding, men med kontrol af diameter og længde), hvorved det distale arterielle perfusionstryk øges. Andre flowreduktionsteknikker har været effektive, men har uforudsigelige resultater. Den mest udbredte metode i hele verden er banding, som er en delvis ligatur af den juxta-anastomotiske vene. Selv om den er effektiv i nogle tilfælde, har den været forbundet med ikke-konsekvente resultater og høje fejlfrekvenser på grund af for stramme eller løse ligaturer. For at sikre ligaturdiameteren er der blevet udviklet teknikker som f.eks. MILLER-banding (der sikrer ligaturdiameteren med en endoluminal kugle),12 banding assisteret af en dilator20 eller overvåget intraoperativt med flow- og digitale trykmålinger21 , hvorved man opnår bedre resultater. Brugen af protesesegmenter som ekstern banding for at reducere venediameteren13,14 har også vist bedre resultater end almindelig banding, men afhængig af venediameteren er der bekymring med hensyn til risikoen for stenose og trombose på grund af overskydende intra-bandingfoldvæv.
Andre teknikker som PAVA eller RUDI10,11 eller interposition af lange loop-protesesegmenter22 er mere komplekse procedurer, som anvender længere protesesegmenter og har en øget risiko for trombose, men har samme mål som den præsenterede procedure: at reducere adgangsstrømmen ved at reducere kardiameteren til det interponerede protesesegment, og derfor opnås det samme resultat.
Den mest almindeligt anvendte teknik til behandling af stjælesyndrom er sandsynligvis DRIL3,17: anvendelse af en humero-humeral arteriel bypass proximalt til distalt af den arteriovenøse anastomose (normalt med et segment af vena saphena saphena) plus ligatur af den native arterie (mellem den oprindelige fistel og den distale bypass-anastomose). Den oprindelige arterie fra bypassens udspring til den arteriovenøse anastomose (med mindre diameter end bypasset og især og helt sikkert mindre diameter end udstrømningsvenen) fungerer således som en stenose med hensyn til venøs udstrømning. Ud fra dette perspektiv og på trods af andre mindre forståelige hæmodynamiske forklaringer opnår DRIL det samme mål som protesemæssig interposition: det medfører en formindskelse af størrelsen af det kar, der forbinder det arterielle system med det venøse udløb (i DRIL: den oprindelige arterie, og i interpositionsteknikken: et protesesegment), for at producere en nedsat strømning fra den proximale arterie til venen og øge den distale arterielle blodgennemstrømning. Ved DRIL anvendes imidlertid en mere kompleks teknik med større morbiditet end interpositionsteknikken til samme formål med risiko for, at bypass-komplikationer kan forårsage iskæmi i armen.3 Ved interpositionsteknikken påvirker procedureokklusionen kun den arteriovenøse adgang og ikke armens levedygtighed. Desuden har DRIL opnået en procentdel af tidlige succeser og patency tæt på 77 %, hvilket svarer til den protesiske interpositionsteknik.
De tre indledende komplikationer, der opstod i vores serie, kunne sandsynligvis have været undgået. At transponere en overdrevent dilateret vene overfladisk øger risikoen for blødning og burde ikke have været udført, men i stedet erstattet med en proteseadgang. En diagnostisk fejl var ansvarlig for, at man ikke diagnosticerede en proximal arteriel stenose, som måske tidligere kunne være blevet behandlet og dermed havde gjort det muligt at undgå protesisk interposition. Og i arterier af lille kaliber bør reparationer udføres med proteser med mindre diameter (4 mm).
Fistelultralyd- og kompressionsundersøgelser viste to tilfælde af arteriel stenose i det distale segment af den oprindelige anastomose. Disse tilfælde krævede, ud over proteseinterposition, reparation ved hjælp af en arteriel patch angioplastik. Muligvis ville disse tilfælde have været gode kandidater til reparation ved hjælp af DRIL, hvor den arterielle stenose blev reddet med en bypass, men med denne teknik blev begge defekter behandlet: den arterielle stenose og den overskydende veneudgangsstrømning. Andre procedurer, såsom ligatur af ubrugelige kollaterale vener eller overfladisk transposition af en proximal basilisk vene, er vigtige for at fuldføre flowreduktionen og øge anvendeligheden af den endelige adgang.
Som tidligere beskrevet kan en simpel ligatur af disse i side til side brachio-basiliske fistler med ubrugelige kollaterale veneafløb (proximale basiliske eller albueperforerende vener) være tilstrækkelig til at løse stealsyndromet.15 Men i betragtning af vores tidligere dårlige erfaringer med denne teknik og vanskeligheden og upålideligheden ved beregning af kollaterale flow med ekko-Doppler, især for perforerende albuevener (svære at måle eller selektivt komprimere), valgte vi at ligaturere de nævnte kollaterale, når de var patenterede og større end 4 mm i diameter. Kun når de var mindre, tilføjede vi protesen interpositionsteknik til ligatur, da simpel ligatur kunne være ansvarlig for fejlslagen procedure på grund af utilstrækkelig reduktion af adgangsstrømmen. Måske kunne ultralydsovervågning af intraoperative præ- og postligaturstrømme af simple kollateraler (snarere end deres diameter eller systematisk simpel ligatur og klinisk opfølgning) i fremtiden, efter de præsenterede resultater, være med til at definere, hvilke side-til-side-adgange der kræver udførelse af den protesiske interpositionsteknik.
Til denne undersøgelse blev der anvendt et bærbart konventionelt duplexapparat til morfologiske og flowdiametre. Selv om den er meget nyttig, nem at bruge selv under intraoperative forhold og tilgængelig i de fleste tjenester, kan de estimerede flows være højere, og der er en lav korrelation med andre mere pålidelige teknikker (ultralydsfortyndingshastighed eller kvantitative hastighedsfarveindeks); årsagen er sandsynligvis den konventionelle Dopplers store modtagelighed over for turbulente flows23 . Netop af denne grund anbefaler mange grupper at måle flowet i den proximale arterie som et skøn over omfanget af adgangsflowet og undgå målinger i venerne: denne har en bedre sammenhæng med adgangsflowet, har et mere laminært flow, med en regelmæssig væg, cirkulært område og er vanskeligere at komprimere med sonden.18,19 Dette var grunden til at estimere arteriovenøs adgangsflow ved hjælp af proximal arteriel flow.
Der er flere begrænsninger for validiteten af vores undersøgelse: Det er en kort serie uden en kontrolgruppe, hvor sammenligninger er vanskelige, og ultralydsmålinger kan have systemfejl. Desuden kunne, som allerede diskuteret, i nogle tilfælde i serien simpel ligatur af kollaterale vener have været et behandlingsalternativ til interposition plus kollateralligatur.
Sammenfattende kan interposition af et protesetransplantationssegment i den juxta-anastomotiske vene med selektiv reparation af arteriel stenose med patch angioplastik og ligatur af ubrugelige venøse kollateraler effektivt behandle symptomatisk stjælesyndrom forårsaget af en arteriovenøs vaskulær adgang ved at øge distal arteriel perfusion og reducere adgangsflowet. På trods af nogle undgåelige fejl i vores serie er denne teknik lovende ved to års opfølgning. Dens mulige indikationer er symptomatiske stealsyndromer (grad II til IV) i proximale arteriovenøse adgange uden associerede proximale arterielle læsioner eller store patenterede ubrugelige venøse collateraler og påvist hyperflow.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter i forbindelse med indholdet af denne artikel.
Tabel 1. Beskrivelse af de typer arteriovenøse adgange, der behandles i serien.
Tabel 2. Sammenligning af flow før og efter operationen i den proximale humerusarterie og den distale radialarterie (medianer og interkvartilintervaller og ændringsprocent)
Figur 1. Intraoperative billeder af interposition af et protesesegment , en (B) med yderligere ligatur af ikke-brugelige kollaterale vener (proximal basilisk vene).
Figur 2. Iskæmisk læsion i håndens 5. finger, sekundært til et stjælesyndrom som følge af en brachiocefalsk arteriovenøs fistel (A); forbedring af læsionen 2 uger efter reparation ved hjælp af interpositionstransplantationsteknik (B).
Figur 3. Kaplan-Meier-overlevelsesfunktion.