Blev denne uterusperforation håndteret korrekt?
Fakta
I oktober 2007 henvendte patienten sig til et kvindesundhedscenter, hvor der blev anbragt en intrauterin spiral (IUD). I juli 2009 kom patienten tilbage og anmodede om, at spiralen blev fjernet. Ved undersøgelsen kunne man ikke se spiraltråden, og det var derfor ikke muligt at fjerne den. Senere samme måned viste transvaginal ultralydsundersøgelse (TVUS), at anordningen befandt sig i livmoderhulen, men en del af anordningen syntes at være trængt ind i myometriet bagtil.
Klager præsenterede sig for sagsøgte hospitals skadestue i august 2009 med klager over underlivssmerter med ildelugtende udflåd, vaginal pletblødning og feber i tre dage. Der blev foretaget TVUS, og det blev igen konstateret, at den distale ende af spiralen befandt sig i den bageste del af myometriet. Spiralen havde ikke ændret position siden patientens tidligere TVUS-undersøgelse i juli. Hun blev udskrevet fra skadestuen med en dosis azithromycin og acetaminophen/oxycodon og fik en aftale om en tid på kvindesundhedscentret den næste morgen.
Klager mødte op på kvindesundhedscentret som planlagt og blev mødt af den medtiltalte, Dr. A. En fjernelse af spiralen blev planlagt til den følgende dag.
Den 10. august 2009 vendte patienten tilbage til sagsøgtes hospital. Ifølge operationsrapporten blev der gjort to forsøg på at fjerne spiralen med en tang og en spiralkrog, men de mislykkedes. Efterfølgende blev der indført et hysteroskop i livmoderhulen, og der blev brugt normal saltvand til at puste den op. IUD-strengene blev identificeret, og anordningen blev fjernet. Det skal bemærkes, at der blev konstateret et underskud på 900 ml normal saltvand ved afslutningen af proceduren, og i operationsrapporten anføres specifikt “mistanke om perforation på grund af underskuddet”.
Postoperativt blev der konstateret en positiv abdominal distention, maven var ikke øm, og der var ingen vaginal blødning. Efter overførslen var patientens abdomen stadig udspilet, halvfast, og der var en vis vaginal blødning. Kl. 18.00 var sagsøgerens hæmatokrit 36,5, og hendes hæmoglobin var 12,5. Kl. 18.36 hvilede kvinden i sengen og benægtede smerter, åndenød, kvalme eller opkastninger. Hendes mave var blød og ikke øm, og der var positive tarmlyde. Dr. B bemærkede, at planen var at udskrive patienten hjem med ibuprofen og ciprofloxacin. Kl. 19.00 var der ingen vaginal blødning, sagsøgeren havde ikke tømt, hendes smerter var 2/10, hendes ilt var afbrudt, og hun var kommet ud af sengen og over i en kørestol. Kl. 19.45 blev hun udskrevet med instruktioner om aktivitet efter tolerance. Dr. B instruerede sagsøgeren om at vende tilbage til hospitalet, hvis hun fik feber, kulderystelser, mavesmerter eller svaghed. Der blev fastsat en tid til senere i august.
Dagen efter vendte sagsøgeren tilbage til sagsøgtes hospital med klager over diffuse mavesmerter, ømhed, nedsat tarmlyd og vagtsomhed. Ved indlæggelsen var hendes hæmoglobin 10, hæmatokrit 29,9, blodplader 200, og antallet af hvide blodlegemer 11,2. Der blev foretaget en abdominal computertomografi (CT), og resultaterne var forenelige med intraperitoneal ruptur af uterus med fri luft og et hæmoperitoneum. Efter CT-scanningen blev sagsøgeren tilset af dr. A, hvor der var en diskussion om CT-fundene og mulighederne for konservativ behandling kontra kirurgisk indgreb. Dr. A bemærkede, at hun ville fortsætte med en diagnostisk laparoskopi og eventuelt laparotomi. Risiciene ved en operation blev drøftet.
Intraoperativt blev der fjernet en blodprop i uterusfundus, og der blev identificeret en defekt på ca. 2-3 cm i uterusfundus og i højre side af uterus. Det blev derefter besluttet at foretage en laparotomi. Uterus blev eksterioriseret og repareret. Der blev også identificeret en 5 x 3 cm stor højre ovariecyste i højre side, og der blev foretaget en cystectomi uden nogen komplikationer. Den næste dag drøftede Dr. A med patienten, at perforationen sandsynligvis skete på det tidspunkt, hvor hendes spiral blev fjernet, at proceduren forlængede den, og at området koagulerede, hvilket gav en tamponade. Der var også en diskussion om at udskyde graviditeten mindst et år og derefter kun at føde via kejsersnit.
Den aften klagede patienten over svimmelhed og problemer med at afgive gasser, hendes mave var udspilet, og der var en tympanisk tone ved percussion. Den følgende morgen, den 13. august, blev det bemærket, at patientens abdomen var udspilet, tympanisk, havde lette tarmlyde, og der var ingen smerter ved tryk og hverken guarding eller rebound. Der blev givet en enhed pakkede røde blodlegemer for symptomatisk anæmi. Den næste dag blev der foretaget en gentagen abdominal/pelvic CT, som viste en reparation af uterus, en ileus og et resterende hæmoperitoneum. Der var ingen tegn på perforation. Om morgenen den 15. august blev det konstateret, at sagsøgeren havde det meget bedre og så meget bedre ud, og hendes mave var meget mindre udspilet, blød og ikke øm, og hun havde positive tarmlyde.
Patienten forblev på sagsøgtes hospital i yderligere tre dage. Udskrivningsinstruktioner omfattede en opfølgningsaftale med Dr. A den 1. september, men sagsøgeren kom aldrig tilbage.
I november 2009 mødte sagsøgeren op på hospital B’s skadestue. Hun klagede over vaginal blødning i de seneste tre uger og kroniske bækkensmerter siden indlæggelsen på sagsøgtes hospital i august. Bækkenultralyd og TVUS viste, at hendes endometrialhule var udspilet med blod og/eller eksudat. Hun blev diagnosticeret med bækkensmerter og blev udskrevet samme dag. Der blev anbefalet en kortvarig opfølgning på seks uger for at vurdere, om det var gået over.
Tre dage senere vendte sagsøgeren tilbage til skadestuen på hospital B med klager over smerter i underlivet/underlivet siden den foregående nat med vaginal pletblødning, der begyndte samme dag. Ifølge journalerne havde hun tidligere samme dag henvendt sig til gynækologisk klinik; de var ikke i stand til at fjerne blodet fra livmoderen, så hun blev henvist til skadestuen.
Fire dage senere blev der underskrevet en samtykkeerklæring til en livmoderhalsudvidelse, mulig uterusudsugning/curettage, mulig laparoskopi og mulig laparotomi. Risici ved proceduren blev drøftet. Dr. C foretog en dilatation og curettage for hæmatometra (opsamling af blod i livmoderen). I patologirapporten blev der konstateret små fragmenter af overfladisk endometrium med progesteroneffekt, stromal nedbrydning og reaktive forandringer blandet med blodpropper. Patienten blev udskrevet senere samme dag med recepter på ibuprofen mod smerter og methergine mod blødningen.
Klager henvendte sig den 15. december til gynækologisk klinik på Sygehus B til en opfølgende tid med en klage over let ømhed i uterus/uprapubisk ømhed. Der blev ordineret orale præventionsmidler på grund af hendes klager over vaginal blødning.
Den 5. januar 2010 viste en ultralydsundersøgelse af bækkenet, at det udspilede endometriehulrum, som blev set på ultralydsundersøgelsen i november, var forsvundet. Den 11. januar klagede sagsøgeren over vaginal blødning i de sidste seks måneder. Hendes undersøgelse var i overensstemmelse med bækkenbetændelsessygdom (PID). Der blev ordineret antibiotika i 14 dage. Den 19. januar havde hun det bedre, men klagede stadig over underlivssmerter. Hun blev informeret om, at en hysterektomi ville være det sidste alternativ til behandling af hendes smerter.
Ten dage senere henvendte sagsøgeren sig på skadestuen efter henvisning fra gynækologiklinikken med klager over mavesmerter 7/10 og vaginal blødning. Hun beskrev intermitterende kraftige vaginale blødninger og stærke mavesmerter siden fjernelsen af spiralen i august 2009. Hun blev indlagt på grund af bækkenbetændelse (PID), og der blev iværksat IV-antibiotika. Hun fik acetaminophen/oxycodon mod smerterne. Hun gav udtryk for et ønske om hysterektomi, men lægerne anbefalede konservativ behandling med antibiotika.
Den 2. februar satte sagsøgeren sig på et plateau med antibiotika. Hun underskrev en samtykkeerklæring til en diagnostisk laparoskopi, diagnostisk hysteroskopi, eventuel lysis af sammenvoksninger, eventuel lysis af synechier og andre indicerede kirurgiske indgreb. Der blev redegjort for risiciene ved disse procedurer.
Dagen efter viste laparoskopi tarm- og omentale adhæsioner til den forreste midterabdomen mellem navlen og bækkenet. Der var også adhæsioner af tarm og omentum til den venstre laterale bugvæg. Det blev konstateret, at uterus var inden for normale grænser med lette filmagtige adhæsioner til adnexa. Under enterolyse i området omkring den venstre laterale bugvæg blev der foretaget et snit i peritoneum på grund af tætte adhæsioner af peritoneum til tarmen. Under enterolysen blev der konstateret en kraftig blødning, som blev mistænkt for at komme fra venstre epigastriske arterie. På grund af dårlig visualisering blev det besluttet at konvertere proceduren til en eksplorativ laparotomi. Klageren blev udskrevet den 6. februar.
I april henvendte sagsøgeren sig på skadestuen med smerter/kramper i underlivet. Hun erklærede, at smerterne lignede de smerter, hun oplevede i januar, men var stærkere. På trods af hendes klage over vaginal blødning siden den 25. marts erklærede hun, at blødningen nu var forsvundet. En CT-scanning af maven og bækkenet viste et lille hiatalbrok, en lille hypodensitet i højre hepatisk kuppel, som højst sandsynligt var en cyste, og en op til 1,9 cm stor cystisk struktur i venstre æggestokke, som højst sandsynligt var en fysiologisk cyste. Diagnosen var abdominalsmerter, der muligvis var relateret til tilbagefald af adhæsioner. Kvinden blev udskrevet senere samme dag.
Den 28. april vendte klageren tilbage til skadestuen for at klage over vaginal blødning i en dag. Hun angav, at hendes sidste menstruation (LMP) var den 5. april 2010. Hun blev udskrevet med en diagnose af vaginal blødning.
Sidst samme år, den 14. december, klagede sagsøgeren over vaginal blødning siden den 3. december og bækkensmerter. Der var blevet ordineret levonorgestrel- og ethinylestradiol-tabletter med forlænget cyklus for kroniske bækkensmerter, men hun var stoppet med at tage medicinen i november. Vurderingen var mulig PID og kroniske bækkensmerter uden specifik ætiologi for resultaterne bortset fra sammenvoksninger. Der blev givet ceftriaxon og azithromycin. Der blev ført en omfattende samtale om risici, alternativer og fordele med sagsøgeren vedrørende en hysterektomi. Hun skulle indhente en second opinion.
En uge senere klagede kvinden over kroniske bækkensmerter, og lægen bemærkede, at “patienten på mærkværdig vis ønsker hysterektomi”. Hun blev frarådet en hysterektomi. Hun blev behandlet for PID, men det blev bemærket, at PID sandsynligvis ikke var årsagen til de kroniske smerter.
Den 4. januar 2011 klagede sagsøgeren stadig over smerter og oplyste, at blødningen blev bedre. Hun blev indlagt til IV-antibiotika og sagde igen, at hun ønskede en hysterektomi. Ved bækkenultralyd blev der konstateret en højre adnexal cystisk læsion. Kvinden gennemgik en laparoskopisk hysterektomi, venstre salpingektomi og lysis af adhæsioner den 10. januar 2011.
I juli 2011 henvendte klageren sig på skadestuen med klager over højresidige mavesmerter med kvalme og dysuri. Smerterne var 8/10, og der blev givet morfin. Hun rapporterede senere om mavesmerter i højre nedre kvadrant i de sidste tre dage, on and off, som blev konstante natten før. En CT-scanning af abdomen og bækkenet viste en 4,7 cm stor cystisk struktur i højre ovarie på 4,7 cm. Ultralyd af bækkenet viste en 4,1 cm hæmoragisk højre ovariecysten med en lille mængde associeret hæmoperitoneum. Patienten blev udskrevet hjem med smertestillende medicin.
NÆSTE:
Discovery
Klager påstod, at han ikke havde erkendt beviserne for uterusperforation ved afslutningen af indgrebet i august 2009, at dr. A undlod at foretage en ultralyd ved afslutningen af indgrebet i august 2009, efter at der blev konstateret et væskeunderskud på 900 ml, at dr. A undlod at reparere sagsøgerens livmoder rettidigt, at der ikke blev ordineret/administreret antibiotika rettidigt, at der ikke blev foretaget en operation rettidigt, da det blev konstateret, at sagsøgeren havde et hæmoperitoneum og blod i maven, og at den manglende rettidige reparation af sagsøgerens livmoder resulterede i, at sagsøgeren måtte gennemgå flere operationer, herunder en hysterektomi. Sagsøgeren hævdede navnlig, at hendes flere operationer, perforation og hæmatom/blødninger resulterede i massiv adhæsionsdannelse, hvilket bidrog til hendes kroniske, uophørlige mavesmerter og ubehag.
Den sagkyndige på hospitalets vegne mente, at forsøget på at fjerne spiralen på kontoret var korrekt, men da forsøget ikke lykkedes, var en kirurgisk fjernelse dog på sin plads. Hun mente, at perforationen blev mistænkt/erkendt i tide på grund af det konstaterede væskeunderskud. Efter fjernelse af spiralen overvågede de sagsøgte korrekt de vitale tegn for tegn på blødning, og da sagsøgeren var klinisk stabil, var det passende, at hun blev udskrevet med instrukser om at vende tilbage til hospitalet, hvis hun oplevede smerter eller blødning. Endvidere mente eksperten, at sagsøgeren havde en ikke-blødende perforation, som blev symptomatisk, efter at hun blev udskrevet. Der var ingen direkte eller indirekte forbindelse mellem den kirurgiske fjernelse af spiralen og klagerens hysterektomi. Faktisk havde sagsøgeren ikke behov for en hysterektomi, men insisterede på en sådan, og diagnosen adenomyose blev stillet på patologien efter hysterektomien og var i bakspejlet den sandsynlige årsag til sagsøgerens kroniske bækkensmerter, kraftige blødninger og dannelse af sammenvoksninger.
Sagen
Klagerens advokat fremførte, at dr. A udskrev sagsøgeren på trods af mistanke om en perforation, og at udskrivelsen resulterede i, at sagsøgeren udviklede sammenvoksninger, som var kilden til hendes fortsatte underlivssmerter. Dr. A erkendte, at hun havde mistanke om en perforation efter fjernelse af spiralen, men overvågningen efter proceduren forsikrede Dr. A om, at sagsøgeren var stabil og kunne udskrives. Lægen erkendte også, at blod i bughinden kunne være en irriterende faktor og kunne resultere i dannelse af sammenvoksninger. Dr. A fastholdt, at det var hensigtsmæssigt at overvåge efter fjernelse af spiralen, selv i lyset af en mistanke om perforation, eftersom sagsøgeren var stabil ved udskrivelsen. Desuden oplyste den medtiltalte, at patienten havde en række tilstande og procedurer, der ikke havde noget med fjernelse af spiralen at gøre, og som kunne have forårsaget hendes sammenvoksninger.
Klagerens ekspert vidnede under den direkte afhøring, at Dr. A afveg fra de anerkendte standarder for pleje ved at udskrive med en formodet perforering uden yderligere at undersøge perforeringens status. Eksperten forklarede, at det hysteroskop, der blev brugt til fjernelse af spiralen, kunne være blevet genindsat og derefter brugt til at reparere perforationen. Havde dr. Hvis sagsøgeren havde taget disse skridt, ville sagsøgeren ifølge sagsøgerens ekspert ikke have fået en vedvarende blødning, der resulterede i et hæmoperitoneum og dannelse af peritoneale adhæsioner. Under krydsforhør blev han konfronteret med et tidligere vidneudsagn fra en sag, hvor han var sagsøgte og havde haft mistanke om en livmoderperforation og ikke havde brugt et hysteroskop til at undersøge eller reparere en patients livmoder. Lægen erkendte også, at tidligere underlivskirurgi, et kejsersnit med et lodret ar, PID, Gardnerella vaginalis og adenomyose alle kunne forårsage sammenvoksninger, og at sagsøgeren havde alle disse forhold. Han erkendte, at man ikke kan skelne mellem, hvilke sammenvoksninger der forårsager smerter, og hvilke der ikke gør det.
Patienten vidnede i det væsentlige, at hun siden sin fjernelse af spiralen havde haft og fortsat havde underlivssmerter. Under krydsforhøret erkendte hun, at hun i løbet af de sidste seks-syv år til trods for, at hun præsenterede sig for hospital B adskillige yderligere gange, aldrig klagede over mavesmerter, ikke søgte behandling for sine mavesmerter, ikke anmodede om medicin mod sine mavesmerter og aldrig så en gastroenterolog eller kirurg om sine mavesmerter.