Bookshelf
Det anslås, at der i 2009 blev administreret mere end 3 millioner kilo antimikrobielle stoffer til patienter i USA.28 Selv om de livreddende fordele ved antimikrobielle stoffer er ubestridelige, skal konsekvenserne af brug og misbrug også tages i betragtning.29 I modsætning til enhver anden medicin påvirker brugen af antimikrobielle stoffer ikke kun den patient, der behandles, men også det omkringliggende økosystem.30,31 Store bekymringer i forbindelse med brugen af antimikrobielle stoffer er stigende mikrobiel resistens, højere forekomst af antimikrobielt associeret Clostridium difficile (C. difficile)-infektion (CDI), andre lægemiddelrelaterede toksiciteter og øgede sundhedsomkostninger.29
I løbet af det seneste årti er antallet af bakterier, der er identificeret som resistente over for antimikrobielle stoffer, steget, og almindeligt ordinerede antimikrobielle behandlinger er ved at blive ineffektive.32 En vigtig faktor i fremkomsten af lægemiddelresistente bakterier er bakteriel evolution med selektivt pres, der udøves via antimikrobiel brug, herunder valg af antimikrobiel behandling, behandlingsvarighed, administrationsvej og dosering.33,34 På patientniveau øger behandling med et antimikrobielt middel risikoen for, at patienten bliver koloniseret eller inficeret med en resistent organisme.31,34 På hospitalsniveau har øget brug af antimikrobielle stoffer øget forekomsten af resistente bakterier på hospitaler.31 Infektioner forårsaget af resistente patogener, herunder den epidemiske stamme af C. difficile og Methicillin-resistent Staphylococcus aureus (MRSA), er forbundet med stigninger i sygelighed og dødelighed.35-37
Historisk set er der, efterhånden som nye resistensmønstre opstod, blevet udviklet antimikrobielle stoffer med nye mål eller nye virkningsmekanismer, og de er blevet tilgængelige til brug. Denne fremgangsmåde er blevet drastisk forsinket, hovedsagelig på grund af økonomiske og lovgivningsmæssige faktorer.28 Blandt forslagene til at afhjælpe denne forsinkelse i “antibiotika-pipelinen” er nye tilgange til finansiering af forskning og udvikling og en ændring af processen for godkendelse af lægemidler, så der kan gennemføres kliniske overlegenhedsforsøg.28
CDI er koncentreret på hospitaler og i institutioner for kronisk pleje. Patogenet er udbredt i et hospitalsmiljø, ældre befolkninger er mest sårbare, og der er stor brug af fluorokinoloner i disse faciliteter, hvilket giver en selektiv fordel, især for den epidemiske stamme af C. difficile.33,36 Femogfirs procent eller mere af patienterne med C. difficile-associeret sygdom var udsat for antimikrobielle stoffer i de 28 dage før infektionen.38,39
Kosterne i forbindelse med antimikrobiel brug omfatter ikke kun lægemiddelomkostninger, men også omkostninger i forbindelse med bivirkninger og omkostninger i forbindelse med antimikrobiel resistens.30 Flere undersøgelser har rapporteret om overforskrivning af antimikrobielle stoffer på intensivafdelinger (ICU’er). Længere forløb uden klare tegn på infektion eller forløb, der strækker sig ud over den sædvanlige varighed, har ingen fordele for patienterne med hensyn til infektiøse sygdomsresultater, men betydelige skader, herunder øget opholdstid, øgede bivirkninger og muligvis øget dødelighed, når man sammenligner patienter, der behandles i 3 eller 4 dage, med patienter, der behandles i op til 20 dage.40,41 Øget dødelighed, øget opholdstid på hospitalet og tabt produktivitet skal også tages i betragtning.29 Desuden er der rapporteret om en øget risiko for død af kardiovaskulære årsager hos patienter, der tager erythromycin42 eller azithromycin.43 Af besøg på skadestueafdelinger for lægemiddelrelaterede bivirkninger skyldtes over 19 % antimikrobiel brug, hvor allergiske reaktioner var mest almindelige.44
Uhensigtsmæssig brug af antimikrobielle stoffer omfatter ordination af antimikrobielle stoffer, når de ikke er nødvendige, fortsættelse af antimikrobielle stoffer, når de ikke længere er nødvendige, ordination af den forkerte dosis, brug af bredspektret midler til bakterier, der er modtagelige for smalspektret midler, og valg af forkerte antimikrobielle stoffer til en infektion.31 Forskriftsbeslutninger, der træffes af mindre erfarne medarbejdere (dvs. praktikanter og kandidater), pres for at reducere hospitalsopholdets længde og den stadig mere komplekse kliniske præsentation er alle potentielle faktorer i forbindelse med uhensigtsmæssig ordination.30
Selv om hovedvægten er lagt på overforbrug af antimikrobielle stoffer, er der beviser for øget dødelighed i forbindelse med utilstrækkelig antimikrobiel behandling.45-47 Derfor er der i et forsøg på at optimere brugen af antimikrobielle midler i hospitalsmiljøer blevet oprettet antimikrobielle stewardship-programmer.
ANTIMIKROBISKE STEWARDSHIP-PROGRAMMER
Et antimikrobielt stewardship-program (ASP) er en fokuseret indsats fra en sundhedsorganisation eller en del af en organisation (dvs, en intensivafdeling) for at optimere brugen af antimikrobielle stoffer med henblik på at forbedre patientresultaterne, reducere de negative konsekvenser (toksicitet, udvælgelse af patogene organismer eller fremkomst af resistens) og levere omkostningseffektiv behandling.29,48-50 Der lægges vægt på korrekt valg, dosering, vej og varighed af antimikrobiel behandling.49,50 På trods af erkendelsen af det voksende problem med antimikrobiel resistens anslås det i en undersøgelse fra 2008, at kun 48 % af hospitalerne i USA havde et antimikrobielt stewardship-program.51
Foreslåede strategier til forbedring af antimikrobiel stewardship omfatter typisk prospektiv audit og feedback, formularbegrænsning, forhåndsgodkendelse af recepter, retningslinjer for ordination og/eller ændring af behandling samt uddannelse.49,52 En omfattende ASP kan omfatte nogle af eller alle af følgende:30,49,52
-
et tværfagligt team bestående af læger med infektionsmedicin, kliniske farmaceuter, kliniske mikrobiologer, informationssystemspecialister, infektionsbekæmpelsesspecialister og hospitalsepidemiologer
-
samarbejde mellem ASP-teamet og hospitalets infektionsbekæmpelses- og apoteks- og terapeutiske udvalg
-
støtte og samarbejde fra hospitalsadministratorer, ledelse af det medicinske personale, og lokale leverandører
-
hospitalets administrative støtte til computersystemer og andre ressourcer til at forbedre beslutningstagningen, måle og spore antimikrobiel brug, spore resistensmønstre og identificere hospitalsbaserede infektioner og bivirkninger,
-
et mikrobiologisk laboratorium til at levere patientspecifikke data til optimering af behandlingen, overvågning af resistente organismer og undersøgelse på molekylært niveau af udbrud.
MÅL OG OMRÅDE FOR OVERBLIK
Sigtet med dette review er at sammenfatte evidensen om effektiviteten af antimikrobielle stewardship-programmer, der implementeres i hospitalsmiljøer. Rapporten er nomineret af Matthew Goetz, MD, Chief, Infectious Diseases, VA Greater Los Angeles Healthcare System, på vegne af VA Antimicrobial Stewardship Task Force, og har til formål at give et resumé af evidensen om antimikrobielle stewardship-programmer for indlagte patienter med henblik på at vejlede klinisk praksis og politik inden for Veterans Healthcare System. Vi fokuserer på voksne hospitalsindlagte patienter og begrænser vores gennemgang til randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er), kontrollerede kliniske forsøg (CCT’er), kontrollerede før- og efterundersøgelser (CBA’er) og analyser af afbrudte tidsserier (ITS) med data for mindst 3 tidspunkter før og efter interventionen. Vores vigtigste resultater af interesse var patientcentrerede resultater. Vi rapporterer også om ordinationsresultater, mikrobielle resultater, omkostninger, skadevirkninger af stewardshipprogrammer, centrale interventionskomponenter og barrierer for implementering, bæredygtighed og skalerbarhed. Som beskrevet ovenfor kan forbedringer i antimikrobiel ordination og mikrobielle resultater og omkostninger navnlig betragtes som meningsfulde på patient-, hospitals- og økosystemniveau. Derfor kan dokumentation, der viser en neutral eller ingen uheldig virkning på de kliniske resultater, være tilstrækkelig til at gennemføre en praksispolitik. Vi opsummerer resultaterne fra en tidligere Cochrane-gennemgang, der omfattede undersøgelser offentliggjort frem til 200953 , og fokuserer på undersøgelser, der er offentliggjort siden tidspunktet for denne gennemgang.