Borderline personlighedsforstyrrelse og modstandsdygtighed over for behandling
Fund fra longitudinal forskning og udviklingen af empirisk validerede BPD-specifikke behandlinger har siden hjulpet til at ændre dens ry som en ubehandelig lidelse til en lidelse, der kan være ganske lydhør over for behandling. To prospektive longitudinelle undersøgelser har vist, at BPD-psykopatologien gradvist forbedres med imponerende remissionsrater på 40-50 % i løbet af 2 år og 70-80 % efter 10 år.3,4
Empirisk validerede behandlinger har vist, hvordan terapier skal være specifikt skræddersyede for at opnå en vellykket behandling af BPD. Den første af disse, dialektisk adfærdsterapi (DBT), blev først udviklet, efter at det blev indset, at patienter med BPD modstod en traditionel adfærdsmæssig tilgang. DBT inkorporerede teknikker til validering og begrebet accept i en kognitiv adfærdsterapiramme.5 På samme måde blev skemafokuseret terapi udviklet til patienter med personlighedsforstyrrelser, som “ikke reagerede” på – eller fik “tilbagefald” af – standard kognitiv adfærdsterapi.6 Flere af disse tilgange tager eksplicit fat på borderlinepatientens typiske behandlingsforstyrrende adfærd, så hans eller hendes reaktioner ikke er personaliserede eller overreaktive.
Originalt blev begrebet behandlingsmodstand defineret i psykoanalytiske termer. Freud beskrev fænomenet modstand bredt som “alt det, der afbryder det analytiske arbejdes fremskridt”. Udtrykket “modstand” henviste ofte til forsvar eller aspekter af karakterstrukturen, som var hindringer for terapeuterne. I dag henviser behandlingsmodstand ofte til psykiatriske symptomer, som ikke reagerer på ellers effektive behandlinger. Den mest almindeligt anerkendte anvendelse af denne moderne betydning af modstand er behandlingsresistent depression, som beskriver en form for depression, der ikke aftager på trods af rimelig og omfattende (sædvanligvis psykofarmakologisk) behandling. Både psykologisk modstand mod behandling og symptomernes modstand mod at reagere som forventet henviser til en række fænomener, som kan gøre generelt effektive behandlinger ineffektive.
BPD er forbundet med begge former for modstand, og disse underliggende kilder kan overlappe hinanden. Særlige former for forsvar, der udvises af patienter med BPD, kan udgøre terapeutisk modstand. Men når BPD eksisterer sammen med humørsygdomme, reagerer disse lidelser ofte ikke på behandlinger så godt som forventet.7
Her præsenterer vi casevignetter for at illustrere behandling af terapeutisk modstand, som klinikere ofte støder på. Vi diskuterer først behandlingsresistens i forbindelse med en akse I-diagnose, der er komorbid med BPD. Dette efterfølges af en diskussion af 2 andre former for terapeutisk modstand – tilknytning og dynamikken mellem patienten med BPD og hans familie. Vi giver anbefalinger om, hvordan man håndterer disse forskellige former for modstand.
Komorbiditet som kilde til behandlingsmodstand i forbindelse med akse I-forstyrrelser
Patienter med BPD præsenterer sig ofte med en historie med diagnose og behandling af flere akse I-forstyrrelser, primært inden for humør, angst, stofbrug og spisning.8 Hos sådanne patienter er det vigtigt at afgøre, om der er BPD til stede, fordi det, ligesom andre personlighedsforstyrrelser, er en ofte citeret faktor for behandlingsmodstand i forbindelse med komorbide forstyrrelser.9,10 Manglende anerkendelse af virkningen af komorbide BPD eller humørforstyrrelser fører ofte til, at både patienten og klinikeren sætter urimeligt store forhåbninger til den forventede respons på medicin.
CASE VIGNETTE
Sara, en 25-årig kvinde med en historie med gentagne cutting og depression, blev indlagt på hospitalet, da hun tog en overdosis af et antidepressivt middel efter et vredt brud med en kæreste. Hendes indlagte psykiater diagnosticerede depression og forsøgte forgæves at behandle hende med medicin. Elektrokonvulsiv terapi blev forsøgt, men uden nogen forbedring af hverken hendes humør eller cuttingadfærd.
Hver gang Sara truede med at skære sig selv, reagerede personalet med øget overvågning. Til sidst blev hun konstant overvåget, hendes tøj blev konfiskeret, og hun blev pålagt at bære en kittel hele tiden. Behandlingsteamet var bange for, at Sara uden disse begrænsninger ville begå selvmord uden disse begrænsninger. Da Sara endelig blev udskrevet, var psykiaterens diagnose blevet ændret til BPD, men patienten holdt ikke desto mindre fast ved sin primære diagnose, som var en alvorlig depressiv lidelse (MDD). Fordi vægten havde været lagt på MDD i så lang tid, var hendes holdning til behandling – passiv og med store forventninger til medicinen – forudbestemt. Hendes ambulante terapeut kæmpede for at få Sara til at samarbejde med hende om at drøfte de begivenheder og følelser, der gik forud for hendes impulser til at skære i sig selv. Sara mente, at behandlingen skulle fokusere på at få hende til at “få det bedre”, og at dette afhang af, at hun fik den rigtige medicin. Hun krævede hele tiden medicinændringer og opfattede terapeutens spørgsmål som “ligegyldige” eller som “spild af tid”
For klinikere, der mangler erfaring med behandling af patienter med BPD, er scenarier som dette almindeligt. Nogle mener, at behandling af en komorbid Axis II-patologi kan udskydes til efter en patient er blevet udskrevet, på trods af den klare sammenhæng mellem akutte symptomer og interpersonelle konflikter eller andre sociale stressorer. I denne vignet tog Saras behandlingsteam sig flittigt af hendes depressive symptomer, men den tilgang, de anvendte, tilskyndede til et urimeligt håb om, at somatiske behandlinger ville løse hendes depression. Den tilskyndede også til en passiv rolle fra Saras side; hun blev ikke holdt ansvarlig for nogen som helst del af at få det bedre. At hun ikke holdt op med at skære i sig selv kunne tolkes som hendes modstand mod behandlingen, men det var næsten helt sikkert relateret til de misinformerede strategier, som behandlerteamet anvendte. Saras behandlinger forstærkede hendes tro på, at hendes problemer lå uden for hende selv, og at hun kunne stole på, at en anden kunne løse dem.
Klinikere bør aktivt behandle både humør/angstsymptomer og BPD-symptomer, men komorbid BPD mindsker den sandsynlige respons på medicinering. Psykoterapeutiske interventioner, der kræver aktivitet og ansvar fra patientens side, er mest effektive. Når der er vedvarende borderlineproblemer (såsom tilbagevendende selvskade og ekstrem reaktivitet over for interpersonelle problemer), skal disse problemer være et centralt fokus i den løbende behandling fra starten.11 Ved at give sådanne patienter redskaber til at håndtere deres angst, deres affekter og deres impulser i stedet for selvskade, giver vi dem mulighed for at håndtere deres egen sikkerhed. Dette hjælper dem til at begynde at fokusere indad i stedet for at være afhængige af andres redning.
Rettigheder som en form for modstand
Patienter med BPD eller narcissistisk personlighedsforstyrrelse (eller begge dele) kan føle sig berettiget til særbehandling og søger ofte kun anerkendende former for opmærksomhed fra dem, der behandler dem. Sådanne appeller om særbehandling kan få klinikere til at bekymre sig om, at tilfredsstillelse af dem kan forstærke urealistiske interpersonelle forventninger, men at tilbageholdelse kan fremkalde reaktiv forværring af symptomer eller frafald.
CASE VIGNETTE
Kathy er en 52-årig fraskilt kvinde, som er henvist til behandling efter et selvmordsforsøg i forbindelse med at hun mistede sit job. Kathy begyndte terapi med det mål at udvikle mere nære relationer. Hendes børn taler ikke med hende, og hendes familie rapporterer, at de går på æggeskaller omkring hende på grund af hendes flygtighed. I starten af behandlingen anmodede Kathy flere gange om at få justeret sine aftaletider for at tilpasse sig hendes tidsplan og havde ofte brug for at flytte møblerne på kontoret for at passe bedre til hende. Terapeuten håndterede dette ved at sige, at hun forstod, hvorfor sådanne ændringer var at foretrække, men at hun desværre ikke var i stand til at imødekomme Kathys ønsker. Terapeuten mindede også Kathy om, at hun var meget interesseret i at hjælpe hende med at nå sine behandlingsmål.
Den større vanskelighed var, at Kathy i terapien dvælede ved, hvordan hun klarede sig bedre end andre mennesker, hun kendte. Hun rapporterede kun om sine succeser i håb om at blive rost. Hendes terapeut havde svært ved at få Kathy til at fokusere på de problemer, der bragte hende i behandling.
I arbejdet med patienter med BPD er følelser af berettigelse og bestræbelser på at undgå kritik almindelige former for modstand. Klinikere, der reagerer på en patients følelse af berettigelse med bestræbelser på at tilbageholde det, der kræves, eller på at fortolke den urealistiske karakter af patientens behov, vil sandsynligvis få en sådan patient til at føle sig misforstået, kritiseret og vred. At give validering af patientens behov uden at tilfredsstille dem tilbyder et kompromis, der anerkender patientens ønsker uden at forstærke hans krav.
Problemet med at få en patient til at fokusere på at tale om vanskeligheder er kompliceret. En tilgang indebærer, at opmærksomheden gøres betinget af det. Som kliniker kan man som kliniker læne sig tilbage i stolen og se forvirret ud, når patienten dvæler ved, hvor god han er til tingene. Når patienten skifter til at tale om vanskeligheder, kan du læne dig fremad og give din ufordelte opmærksomhed. Sammen med disse nonverbale forstærkninger af adfærd kan det hjælpe at bemærke, at du allerede ved, at patienten er meget god, hvis ikke exceptionel, til de ting, som han beskriver. Tilføj derefter: “Jeg føler, at vores begrænsede tid er værdifuld, og jeg vil gerne sikre mig, at du har tid til at drøfte de ting, du har svært ved.” Denne tilgang undgår at konfrontere patientens bestræbelser på at støtte sit eget selvværd, samtidig med at den hjælper ham til at gå videre til mere relevant materiale.
Familieproblemer som en kilde til modstand
En anden vigtig kilde til modstand i behandlingen af patienter med BPD er deres forestilling om, at forandring kan indebære, at de skal forråde deres familie på bestemte måder samt opgive vaner, som de måske føler fungerer godt for dem med hensyn til at undgå følelser.
CASE VIGNETTE
Melody er det ældste barn i en tæt sammenbragt familie. Hun har altid været atletisk, men hun har også en lang historie med tilbagevendende sportsrelaterede skader. Melody er optaget af at præstere og er følsom over for kritik. I hjemmet blev der ikke talt om negative følelser: hendes forældre mente, at de var skamfulde. De tilbagevendende skader var den eneste måde, hvorpå hun kunne fremkalde sympatiske reaktioner fra sine forældre.
Da Melody kom på college og stødte på akademiske vanskeligheder, begyndte hun at falde ned ad trapper og snuble over ting gentagne gange. Efter hvert uheld kom hendes familie farende for at tage sig af hende. Da man fandt ud af, at Melodys ulykker var forsætlige, begyndte hun psykoterapi.
I begyndelsen var Melody meget ængstelig og sad i tavshed og var ude af stand til at verbalisere sine følelser. Med tiden begyndte hun imidlertid at tale om sine ulykker som en måde at undgå at tænke på at savne hjemmet på og for at forklare sin manglende evne til at gøre sig godt i skolen. Hver gang hun talte om sin frygt for forældrenes misbilligelse, fik hun impulser til at gøre sig selv fortræd. Hendes forældre blev bange og opfordrede til psykiatriske indlæggelser, hver gang hun talte om sine vanskeligheder. Melody blev mere ængstelig og vred som følge heraf. Hun bemærkede, at hendes gamle måde at skade sig selv på (ulykker) var mere effektiv til at aflede hendes opmærksomhed fra uønskede følelser og opnå forældrenes støtte end at tale om følelser.
Da hendes familie blev bedt om at blive inddraget i hendes behandling, besluttede både Melody og hendes forældre, at terapien ikke hjalp og afbrød behandlingen.
Denne vignet illustrerer en almindelig situation, hvor selvskade fungerer til at aflede opmærksomheden fra følelsesmæssige vanskeligheder og til at opnå ikke-kritisk støtte fra omsorgspersonalet. Den adfærdsmæssige “udadreagerende adfærd” er i sig selv en almindelig form for modstand. Både Melody og hendes forældre modstod processen med at erstatte selvskaden med selvrefleksion og verbalisering af følelser i terapi. Når patienter som Melody går i gang med de vanskelige opgaver med forandring og konfrontation med negative affekter, vil de få det værre, før de får det bedre. Det er nyttigt at lære borderlinepatienter og deres familier, at dette er forventeligt og er sådan, terapi kan fungere.
Diskussion
De vignetter, der er præsenteret her, illustrerer flere former for modstand, som klinikere kan forvente at møde i arbejdet med patienter med BPD. Vi har ikke forsøgt at være omfattende om alle de former for modstand, som man møder. Et par af de andre almindelige modstande omfatter bedrag, projektion og “splitting”. Klinikere bør forstå, at det, der kan virke som forsætligt bedrag, ofte bedre kan forstås som patientens defensive evne til at dissociere eller benægte eller til at miste sine mentaliseringsevner, når han er stresset.
Projektion kan også blive et formidabelt middel til modstand. Klinikeren må opsøge den undertiden beskedne brøkdel af patientens klager og tilskrivninger, der er sande, og begynde at validere dem.
Dette princip er også centralt i forbindelse med at reagere på splitting. Klinikere, der bliver idealiseret af deres patienter, bør acceptere den delvise sandhed, mens klinikere, der bliver bagatelliseret, bør anerkende, at de gjorde eller sagde noget, der gør patientens vrede eller undvigende reaktion forståelig.
Vores gennemgang har til formål at illustrere, at patientens modstand mod behandling kan forværres af en terapeuts misforståelser af BPD. Det er let at give patienten skylden for at reagere dårligt på behandlinger (at være “resistent”) uden at anerkende, at når behandlinger ikke afspejler en forståelse af BPD, kan behandlingerne forværre disse modstande.
Disse kommentarer har ikke til hensigt at minimere den mangfoldige vifte af modstande, som patienter med BPD præsenterer. Disse patienter vil aldrig være lette at behandle, men når deres særlige former for modstand mod behandling forstås som indlært adfærd, der har tjent en adaptiv funktion, kan vi bevæge os i retning af en mere empatisk og sympatisk terapeutisk holdning. Modstanden kan så erstattes af mere reelt adaptive reaktioner.
1. Stern A. Psykoanalytisk undersøgelse og terapi i borderline-gruppen af neuroser. Psychoanal Q. 1938;7;7:467-489.
2. Knight RP. Borderline-tilstande. Bull Menninger Clin. 1953;17;17:1-12.
3. Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS): overview and implications. J Pers Disord. 2005;19:487-504.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, et al. Subsyndromal fænomenologi af borderline personlighedsforstyrrelse: 10-års opfølgningsundersøgelse. Am J Psychiatry. 2007;164:929-935.
5. Linehan MM. Kognitiv adfærdsterapi af borderline personlighedsforstyrrelse. New York: Guilford; 1993.
6.Young JE. Kognitiv terapi for personlighedsforstyrrelser: A Schema-Focused Approach. Rev ed. Sarasota, FL: Professional Resource Press; 1994.
7. Gunderson JG, Morey LC, Stout RL, et al. Major depressive disorder and borderline personlighedsforstyrrelse revisited: longitudinal interactions. J Clin Psychiatry. 2004;65:1049-1056.
8. Gunderson JG, Links PS. Borderline personlighedsforstyrrelse: A Clinical Guide. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc; 2008.
9. Souery D, Papakostas GI, Trivedi MH. Behandlingsresistent depression. J Clin Psychiatry. 2006;67(suppl 6):16-22.
10. Fan AH, Hassell J. Bipolar lidelse og komorbid personlighedspatologi: en gennemgang af litteraturen. J Clin Psychiatry. 2008;69:1794-1803.
11. Gunderson JG, Stout RL, Sanislow CA, et al. Nye episoder og nye udbrud af svær depression i borderline og andre personlighedsforstyrrelser. J Affect Disord. 2008;111:40-45.