Brystmasse er ikke kræft, men hvorfor vokser den så hurtigt?
En 30-årig kvinde kommer på hospitalet i Torino, Italien, med en masse i venstre bryst. Hun forklarer, at knuden for ikke så længe siden var lille, men at den er vokset hurtigt i størrelse. Hun har ingen familiehistorie med brystsygdomme eller kræft i æggestokkene.
Hun bemærker, at hun siden 2-årsalderen har haft et generelt indlæringsvanskeligheder og epilepsi som følge af neonatal hypoxi. For at behandle sine neurologiske tilstande har hun taget natriumvalproat, phenobarbital, clonazepam og risperidon.
Patienten er normalvægtig med et body mass index på 21. Hun bemærker, at hun ikke begyndte at få menstruation før hun var 22 år gammel; hun havde inden da modtaget kombinationshormonbehandling med østrogen-progestin, men det havde ikke givet den håbede effekt med at fremkalde starten af menstruationsstrømmen. Hun har ikke været gravid.
Fysisk undersøgelse identificerer en 3 cm stor fast og fast knude med en udefineret grænse, der er placeret under hendes venstre brystvorte-areola-kompleks. Klinikere udfører en ultralyd, som afslører en fast, ikke-homogen læsion, der måler 20×10 mm i størrelse i venstre Q3-5. Farvedoppler-evaluering finder tegn på mild perifer vaskularisering, uregelmæssige margener og duktal ektasi uden akustisk skygger (figur).
Klinikken har mistanke om en sandsynlig anamnese med bilateral reaktiv axillær lymfadenopati og noterer tegn på fibrøs mastopati og fibroadenomer i begge bryster. Ultralydsresultatet tyder på malignitet, og der udføres en ultralydsvejledt kernenålsbiopsi. Histopatologien rapporterer en benign fibroepithelial knude, beriget med vaskulært rum, hvilket tyder på pseudoangiomatøs stromal hyperplasi (PASH).
På det tidspunkt, hvor patienten får stillet diagnosen, er hendes menstruationscyklus uregelmæssig, med normal menstruationsstrømning, der forekommer ca. hver 40. til 60. dag, bemærker hun.
På grund af brystmassens dimension udfører klinikerne en lumpektomi; kirurgerne bemærker, at knuden næppe kan adskilles fra det tilstødende væv. Efter resektion viser det sig, at tumoren måler 25 mm. Patienten udskrives den følgende dag. Patologien bekræfter hamartomlignende fibroepithellæsion med PASH-karakteristika.
Opfølgning
Efter 32 måneders opfølgning er der ingen sygdomsrecidiv.
Diskussion
Klinikere, der rapporterer dette tilfælde af PASH, opfordrer indtrængende til opmærksomhed på de hormonelle risikofaktorer, der er forbundet med denne benigne stromalæsion, således at en formodet PASH-læsion kan rapporteres til patologen for at sikre, at den adskilles fra invasiv cancer. Dette er vigtigt for at muliggøre konservativ behandling, hvor det er muligt, understreger forfatterne.
PASH blev første gang beskrevet af Vuitch, et al. i 1986 og er en ualmindelig godartet brystlæsion, der generelt præsenterer sig som en hurtigt voksende palperbar læsion eller gynækomasti. Mens oprindelsen fortsat er uklar, synes den at være forbundet med hormonstimulering (primært progesteron).
Kernerne i PASH-stromacellerne udtrykker progesteronreceptorer med høj tæthed, mens ekspressionen af østrogenreceptorer er mere variabel. Histologisk er PASH karakteriseret ved et komplekst netværk af vinklede og slidslignende rum, der er foret med endotellignende spindelceller og omgivet af et tæt kollagene stroma. Proliferation af fibroblaster og myofibroblaster og kollagenoversekretion skaber et solidt væv med cystiske områder, der ligner ektatiske kar (pseudovaskulære rum).
Diagnose
Forfatterne til caserapporten bemærker, at selv om PASH som et patologisk hovedfund er sjældent, findes tilfældig mikroskopisk PASH i op til 23 % af de konsekutive brystprøver. Diagnosen kan være en udfordring – præoperativ kernebiopsi undlader at diagnosticere PASH i ca. 35 % af tilfældene. Desuden er ultralydsafbildning uspecifik, da læsionen har en tendens til at fremstå som en hypoekkoisk ovoid masse med regelmæssige margener.
Som en benign enhed skal PASH histopatologisk differentieres fra lavgrads angiosarkom, understreger forfatterne. Dette er baseret på histologi med immunohistokemisk farvestøtte for CD31 og Faktor VIII: Angiosarkom er CD31- og Faktor VIII-positivt, mens PASH er negativ for disse antistoffer.
Behandling
En tværfaglig tilgang er den bedste måde at håndtere brystlæsioner, herunder PASH, bemærker de kliniske forfattere. Selv om behandlingen af PASH normalt indebærer kirurgisk excision, kan der anvendes en “se og vente”-strategi, hvis diagnosen er stillet på en kernebiopsi, og massen er mindre end 2 cm stor. Klumper, der vokser hurtigt i størrelse, kræver kirurgisk excision for at vurdere patienten for duktal carcinoma in situ.
Og selv om PASH kan findes i ca. 25 % af benigne og maligne brystlæsioner, er det ikke forbundet med en øget kræftrisiko; faktisk synes det at være beskyttende, forklarer forfatterne, selv om der er rapporteret to tilfælde af synkrone tumorale PASH i brystet og axillært væv.
Det er ikke desto mindre, advarer forfatterne, at patienter, der behandles for PASH, er mere tilbøjelige til at få ipsilateral brystkræftprævalens mere end 5 år efter PASH-biopsi; PASH vender tilbage i omkring 9-21% af tilfældene — sandsynligvis på grund af persistensen af en restmasse efter operationen.
I denne patient kan kombinationen af medicin, som hun tog, have ført til udviklingen af PASH; progesteron metaboliseres af cytokrom P450, som hæmmes af clonazepam, mens valproat og risperidon også metaboliseres af cytokrom P450. Dette kan have skabt en “konkurrence” om cytokromet mellem multidrugsterapien og progesteron, hvilket kan have ført til et øget niveau af progesteron, som kan have stimuleret PASH-væksten.
En hormonel ætiologi understøttes også af den højere prævalens af PASH hos præmenopausale kvinder (hvoraf mange måske aktivt tager orale præventionspiller), hos 24-47% af mænd med gynækomasti og af et rapporteret tilfælde af PASH hos en transseksuel mand under hormonbehandling eller under graviditet, sagde forfatterne.
Med henvisning til, at PASH påvirker præmenopausale kvinder – oftest dem i alderen 41-50 år, ifølge en sagsserie – eller menopausale kvinder, der tager hormonerstatningsterapi, foreslår sagforfatterne, at antihormonel terapi teoretisk set kunne reducere PASH-massen. De citerer en case-rapport, der foreslår tamoxifen som en alternativ tilgang til behandling af PASH, men tilføjer dog, at der i betragtning af den sparsomme dokumentation ikke er støtte til anti-hormonbehandling som adjuverende behandling.