Choledocholithiasis

Choledocholithiasis

Coledocholithiasis betegner tilstedeværelsen af galdesten i galdegangene (herunder den fælles levergang/den fælles galdegang).

Epidemiologi

Coledocholithiasis er relativt almindelig og ses hos 6-12 % af de patienter, der gennemgår cholecystektomi 2.

Klinisk præsentation

Stene i galdegangene er ofte asymptomatiske og kan findes tilfældigt, men oftere fører de dog til symptomatisk præsentation med:

• galdekolik
• opstigende kolangitis
• obstruktiv gulsot
• akut pancreatitis

Patologi

Stene i galdegangene kan dannes enten in situ eller passere fra galdeblæren, og når de er tilbagevendende, har de tendens til at være pigmentsten og menes at være forbundet med bakteriel infektion 1.

Radiografiske kendetegn

Ultralyd

Selv om ultralyd normalt er den første undersøgelse for galdesygdomme, har den en gennemsnitlig sensitivitet til påvisning af galdesten i galdegangen. Sensitiviteten er blevet rapporteret varierende mellem 13-55% 2, med nyere undersøgelser med højere værdier på grund af forbedret udstyr.

Ultrasound bør udføres både longitudinalt og transversalt gennem kanalen med særlig opmærksomhed på den meget distale del af den almindelige galdegang, når den passerer gennem pancreashovedet (bedst vurderet transversalt).

Fundene omfatter:

• visualisering af sten(e)
  • echogent afrundet fokus
  • størrelsen varierer mellem 2 til >20 mm
  • skyggen kan være vanskeligere at fremkalde end ved galdesten i galdeblæren
  • ~20% af stenene i den almindelige galdegang vil ikke skygge
  • glimtende artefakt kan være nyttigt til at påvise okkulte sten
• dilateret galdegang
  • >6 mm + 1 mm pr. årti over 60 år
  • >10 mm eftercholecystectomi
  • dilateret intrahepatisk galdetræ
• galdesten bør øge mistanken, især hvis de er multiple og små

Der er for nylig også blevet anvendt endoskopisk ultralydsundersøgelse (EUS) med meget høj sensitivitet og specificitet.

CT

Routinemæssig kontrastforstærket CT er moderat følsom over for koledocholithiasis med en sensitivitet på 65-88% 3, men det kræver opmærksomhed på en række potentielt subtile fund. Disse omfatter:

• måltegn
  • central afrundet tæthed: sten
  • omkring lavere aftagende galde eller mucosa
• randtegn: sten er omgivet af tynd skal af tæthed
• halvmåneformet tegn: galde omkranser excentrisk den luminale sten, hvilket skaber en halvmåne med lav dæmpning
• kalcificering af stenen: desværre er kun 20 % af stenene af høj tæthed

Det er blevet rapporteret, at indstillingen af vinduesniveauet til galdekanalens gennemsnit og indstillingen af vinduesbredden til 150 HU forbedrer følsomheden.

Biliær dilatation bør også være synlig.

CT-kolangiografi

CT med forudgående indgivelse af galdeudskillende kontrastmidler er meget følsom (88-96%) og specifik (88-98%) 8 for koledocholithiasis. Vanskeligheden er imidlertid todelt:

1. Kontraststoffer har relativt høje komplikationsrater
2. obstruktiv kolestase mindsker udskillelsen og er derfor kun levedygtig hos patienter med stort set normale leverfunktionstests

MRCP

Magnetisk resonans-kolangiopancreatografi (MRCP) har stort set erstattet ERCP som guldstandard til diagnosticering af koledocholithiasis, der er i stand til at opnå samme sensitivitet (90-94 %) og specificitet (95-99 %) 7,8 uden ioniserende stråling, intravenøs kontrast eller den komplikationsrate, der er forbundet med ERCP.

Fyldningsdefekter ses i biliærtræet på tyndt tværsnit T2-vægtet billeddannelse. Man bør være forsigtig med ikke at bruge tykke plader til diagnosen, da volumenmiddelværdi kan skjule mindre sten.

Hvis diagnosen allerede er sikret ved ultralyd eller CT, er der imidlertid ingen yderligere værdi af MRCP, og det næste skridt er terapeutisk ERCP (se nedenfor).

Percutan eller oral kolangiografi

Både undersøgelserne anvendes ikke længere til rutinediagnostik, idet de er blevet erstattet af ultralyd, CT og MRCP.

Behandling og prognose

Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP) med sphincterotomi er den foretrukne behandling af koledocholithiasis, men er dog forbundet med en komplikationsrate på 5,8-24 % (10 års opfølgning) 1.

Komplikationer ved ERCP og sphincterotomi omfatter:

• akut pancreatitis

Differentialdiagnose

Der er normalt kun lidt differentialdiagnose, og differentialdiagnosen vil afhænge af modaliteten. De hyppigste entiteter, der skal overvejes, omfatter:

• maligniteter
  • cholangiokarcinom
  • ampulla of Vater-karcinom: opstår fra en distal position, ved den pancreatisk-billær overgang, og har lav attenuation
  • pancreatisk adenokarcinom
• andre fyldningsfejl
  • luftbobler
  • parasitter
• mimikere
  • partiel volumenmiddelværdi af tarmgas
  • vaskulær forkalkning
  • kirurgiske klip
• MRCP-specifikke potentielle faldgruber 6
  • følsomhedsartefakter
  • flow voids
  • vaskulære aftryk
  • sfincterisk kontraktion eller pseudokalculus tegn