Clavicle
Anatomi
Klaviclen er den første knogle, der forbenes i den femte svangerskabsuge, og den indeholder det sidste forbeningscenter, der smelter sammen i menneskekroppen, nemlig den mediale physis, der støder op til sternoklavikulærleddet (Gardner, 1968). I løbet af barndommen sker ca. 80 % af claviculavæksten ved det mediale ossifikationscenter, som generelt lukker i 23-25 års alderen (Jit & Kulkarni, 1976; Ogden et al, 1979). Den sene sammensmeltning af den mediale physis forklarer patofysiologien bag adolescenters fyseseparationsskader.
Klavicula har en S-formet morfologi med en anterior apex medialt og en posterior apex lateralt (Gardner, 1968; Lewonowski & Bassett, 1992). Den lange knogle udvider sig ved sternale og akromiale ender og går over i en smallere midterste tredjedel (Fig. 13.1). Clavicula er en subkutan struktur og indeholder adskillige fascielle og muskulære tilhæftninger, som er med til at skabe den forudsigelige deformitet, der ses ved frakturer.
Den mediale tredjedel af clavicula har en flad, overordnet grænse og artikulerer med sternum gennem stærke kapsuloligamentære tilhæftninger. De omfattende ligamentstøtter mellem SC-leddet og det første ribben er delvis ansvarlige for, at de fleste mediale claviculafrakturer er ikke forskudte. Musklerne sternocleidomastoideus, pectoralis major og sternohyoidus knytter sig til den mediale tredjedel af clavicula. Ved forskudte midtskaftfrakturer trækkes det mediale fragment superior og posterior af sternocleidomastoideus-musklerne (Lazarus, 2002). På den laterale tredjedel af clavicula er de forreste fibre af musklerne deltoideus og trapezius samt det claviculære hoved af pectoralis major fastgjort til den laterale tredjedel af clavicula. Pectoralis major og armens vægt udgør den vigtigste deformerende kraft på det laterale clavicelfragment, hvilket forårsager inferomedial og anterior forskydning ved frakturer af den midterste tredjedel af clavicula (Neer, 1963).
Clavicula udvider sig langs sin akromiale ende, og den laterale tredjedel indeholder spidsen af den øverste bue af clavicula. Den distale clavicula er forsvarligt forankret til scapula med det akromioklavikulære (AC) kapsuloligament og de korakoklavikulære (CC) ligamenter. Kapsuloligamentkomplekset spænder over AC-leddet og fæstner sig til den distale clavicula ca. 6 mm medial til AC-leddet (Postacchini et al, 2002). AC-ligamentet og ledkapslen er de primære stabilisatorer for bevægelse i det horisontale plan (Fukuda et al., 1986). CC-ligamenterne sørger for den vertikale stabilitet og består af trapez- og konoidligamenterne, der udspringer fra coracoideus-processens basis og sætter sig fast på den inferiore overflade af det distale claviculae. Det trapezformede ligament har sit udspring ca. 2 cm lateralt fra AC-leddet, og det mere mediale konoide ligament hæfter ca. 4 cm fra AC-leddet (Renfree et al., 2003).
Sensoriske grene af de supraklavikulære nerver og platysma-musklen gennemskærer det subkutane plan overfladisk ved clavicula. De supraklavikulære nerver ligger dybt i forhold til platysma over den mediale og midterste tredjedel af clavicula (Lazarus, 2002; Jupiter & Ring, 1999). Identifikation og beskyttelse af disse kutane nerver anbefales for at minimere dysæstesi eller dannelse af et smertefuldt neurom under kirurgisk fiksering af claviculafrakturer (Jupiter & Ring, 1999). Desuden bør patienten advares om muligheden for dysæstesi eller følelsesløshed i denne nervedistribution.
Funktionelt fungerer clavicula som en strut, der forbinder skulderbæltet med det aksiale skelet, og den scapulothorakale bevægelse afhænger af det stabile forhold mellem den distale clavicula og scapula (Banerjee et al, 2011). Den funktionelle betydning af at genoprette og bevare den normale længde og rotation af denne strut efter en fraktur er blevet påvist i forskellige kliniske og biomekaniske undersøgelser (Basamania, 1999; Bosch et al., 1998; Chan et al., 1999; Kuhne, 1999; McKee et al., 2006). Desuden resulterer forskydning og afkortning af kravebenet i ændringer i den scapulære hvilestilling og kinematik og er blevet forbundet med reduktioner i muskelstyrke og utilfredshed hos patienten (Lazarides & Zafiropoulos 2006; Ledger et al, 2005). Clavicula er også en vigtig strukturel støtte, der beskytter neurovaskulære og luftvejsstrukturer. Plexus brachialis og subclavia-karrene går tværgående mod axillae under den midterste tredjedel af clavicula, og carotis- og jugularkarrene beskyttes af det tilstødende SC-led (Rumball et al., 1991). På samme måde ligger lungernes apex umiddelbart under den mediale clavicula og er i fare ved forskudte frakturer og brystvægsskader.
Clavicula gennemgår en kompleks tredimensionel bevægelse, der er tæt forbundet med skulderbæltets bevægelse gennem dens artikulation med scapula. Under armelevation og abduktion tjener SC-leddet som et stabilt medielt omdrejningspunkt, der muliggør claviculaelevation og -rotation. I forhold til SC-leddet undergår clavicula en elevation på 11 til 15 grader, en retraktion på 15 til 29 grader og en rotation i den lange bagakse på 15 til 31 grader (Ludewig et al., 2004). Andre antyder, at rotationen kan være så høj som 50 grader og elevationen mere end 30 grader med varierende størrelsesgrader (Simpson & Jupiter, 1996). Clavicula-rotation er relativt begrænset, indtil humeruselevation overstiger 90 grader; således kan undgåelse af over-skulderbevægelse under tidlig genoptræning begrænse rotationskræfterne betydeligt på tværs af frakturfiksering (Fung et al, 2001).