Darminfusception hos voksne: Think Cancer!

Darminfusception hos voksne: Think Cancer!

Abstract

Intussusception er et sjældent fænomen hos voksne og viser sig normalt med tarmobstruktion. I modsætning til intussusception hos børn er intussusception hos voksne sjældent idiopatisk og ofte forbundet med sekundære årsager såsom benigne og maligne tumorer. De fleste tilfælde behandles kirurgisk, men nye data tyder på en mere konservativ behandling af patienter med intussusception hos voksne med korte segmenter og uden højrisikokendetegn som f.eks. tarmobstruktion, masse på billeddannelse, medvirken i colon eller konstitutionelle symptomer på malignitet. Vi præsenterer et sjældent tilfælde af voksen intussusception på grund af et ususpekt adenocarcinom i jejunum, som blev behandlet med succes med kirurgisk resektion efterfulgt af adjuverende kemoterapi. Vi foretrækker den kirurgiske frem for konservativ tilgang til voksne patienter med intussusception for at undgå at overse ususpekte maligne tumorer, der ikke let kan visualiseres på billeddiagnostiske undersøgelser.

© 2020 Forfatteren(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

Indledning

Tarmintussusception repræsenterer en sjælden form for tarmobstruktion og er defineret som teleskopering af tarmens proximale løkke (intussusceptum) inden for den distale løkke (intussuscipiens), hvilket resulterer i obliteration af lumen . Selv om det er almindeligt forekommende hos børn, er intussusception hos voksne usædvanlig sjælden med en anslået forekomst på 2 tilfælde pr. 1 000 000 indbyggere pr. år . Intussusception hos børn er almindeligvis idiopatisk (primær), og i de fleste tilfælde er ileum involveret, men kan sjældent involvere maven, colon og resten af tyndtarmen. Den forekommer hyppigst hos mandlige børn mellem 4 og 10 måneders alderen . Det er interessant, at tetravalent rotavirusvaccine er forbundet med en lidt højere risiko for intussusception blandt vaccinerede børn (1,5 overskydende tilfælde pr. 100 000) . På den anden side er AI forbundet med underliggende patologi (sekundær) i 90 % af tilfældene og rammer mænd og kvinder i lige høj grad . AI forekommer i tyndtarmen i 52 % af tilfældene og i tyktarmen i 38 % af tilfældene, mens 10 % involverer mavesækken og den kirurgiske stomi . De kliniske symptomer på AI er variable og ofte uspecifikke. Patienterne kan præsentere sig med diffuse mavesmerter, kvalme, opkastning, blodige afføringer, ændrede tarmvaner og/eller udspilning af maven. Den kliniske undersøgelse kan afsløre abdominal distension eller diffus abdominal ømhed, men ofte viser den ingen abnormitet. Uklarheden i disse kliniske fund og deres lighed med mange andre mere almindelige tilstande som f.eks. inflammatoriske tarmsygdomme, tarmobstruktion på grund af peritoneale adhæsioner og infektiøs gastroenteritis gør den kliniske diagnose af AI ret vanskelig. Diagnosticering af AI kræver et højt mistankeindeks, hvilket ofte gør det nødvendigt at anvende billeddannende undersøgelser som f.eks. computertomografi (CT) . Navnlig har den udbredte medicinske brug af CT øget antallet af præoperative diagnoser af AI . Mens mere end 80 % af tilfældene hos børn kan reduceres med hydrostatiske lavementer, kræver størstedelen af AI-tilfælde kirurgisk indgreb . Ubehandlet intussusception kan være livstruende, idet den begynder med progressiv tarmdisptension, som igen resulterer i en stigning i det intralumenale tryk, hvilket i sidste ende fører til mikrovaskulær iskæmi, vævsnekrose med efterfølgende tarmperforation og peritonitis . Derfor er tidlig diagnosticering og behandling af AI af afgørende betydning for at undgå disse komplikationer. I denne rapport præsenterer vi et tilfælde af AI på grund af en underliggende malign jejunal neoplasma, som blev effektivt diagnosticeret og behandlet. Vi diskuterer også nogle af de diagnostiske procedurer og terapeutiske indgreb, der anvendes i behandlingen af AI.

Fældepræsentation

En 69-årig ikke-diabetisk kvinde præsenterede sig med ændret mental status, kvalme, opkastninger og diffust abdominal ubehag i 3 dage. Hun rapporterede ingen hæmatochezia eller melena, men indrømmede dårlig appetit og et vægttab på 20 lbs i løbet af de sidste 6 måneder. Hendes tidligere sygehistorie var positiv for atrieflimren, reumatoid arthritis, kronisk obstruktiv lungesygdom og hyperthyreoidisme. Hun havde en anamnese med jernmangelanæmi i 2 år med en nadirhæmoglobinværdi på 7,4. Øsofagogastroduodenoskopi og koloskopi udført 2 år før præsentationen viste ingen blødningskilde. Patienten blev behandlet med oral jerntilskud med forbedring af hæmoglobin til 11,7. Hun havde ingen tidligere abdominale operationer. Hun havde røget 5-9 cigaretter om dagen i mere end 20 år, men benægtede at have drukket alkohol eller brugt ulovlige stoffer. Hun oplyste, at hun ikke havde nogen malignitetsanamnese i familien. Undersøgelsen viste et blodtryk på 139/70, en puls på 91/min, en temperatur på 97,6°F, en iltmætning på 100 % ved stueluft og en vægt på 120 lbs. Hendes hoved- og halsundersøgelse afslørede mild exophthalmos uden cervikal eller supraklavikulær lymfadenopati. Lunge- og hjerteundersøgelser var normale. Abdomen var moderat udspilet med diffus ømhed, og hendes ekstremiteter havde ingen ødemer.

Ved præsentationen viste en komplet blodtælling (CBC) et antal hvide blodlegemer på 5.100/µL, hæmoglobin på 8,4 g/dL, et gennemsnitligt korpuskulært volumen på 81,9 fl og et trombocytantal på 172.000/µL. CBC 1 år tidligere viste hæmoglobin på 10 g/dL. Ved indlæggelsen blev det konstateret, at hun havde en glukose på 41 mg/dL (sandsynligvis som følge af nedsat oral indtagelse), som blev behandlet med succes med intravenøs dextrose. Efter forbedring af den mentale status og administration af tilstrækkelig hydrering blev der foretaget en CT-scanning af abdomen og bækkenet, som viste en højgrads tarmobstruktion på grund af tyndtarmsintussusception (fig. 1). Der blev identificeret et overgangspunkt i midten af bækkenet, men der kunne ikke ses nogen masse. Laparotomi bekræftede intussusceptionen (fig. 2), og 10 cm af den midterste del af jejunum blev reseceret. Patologien viste et jejunalt moderat differentieret invasivt adenocarcinom på 5 cm med fokale nekrotiske områder (fig. 3). Der var ingen tegn på lymfekarsvampinvasion. Alle operationsmarginer var negative, og kun én ud af tre resecerede lymfeknuder var positiv. En CT-scanning af brystet viste ingen tegn på metastatisk sygdom. Hun blev klassificeret som T3N1M0 (stadium III). Efter at hun var kommet sig efter operationen, fik hun 12 cyklusser adjuverende kemoterapi med 5-fluorouracil, leucovorin og oxaliplatin, som hun tolererede godt. Gentagen CT-scanning efter afslutningen af behandlingen viste ingen tegn på recidiv. En gentagelse af CBC var normal med en hæmoglobinværdi på 14,1 g/dL. Hun er stadig i live uden tegn på sygdom 2 år efter den første præsentation.

Diskussion

AI er en sjælden klinisk enhed med potentiale for alvorlige komplikationer, hvis den ikke hurtigt erkendes og behandles. Den klassificeres ofte på grundlag af dens placering til entero-enterisk (begrænset til tyndtarmen), kolo-kolisk (begrænset til tyktarmen), ileo-kolisk (når terminal ileum prolapserer til det opstigende colon) og ileo-cecal (når den ileo-cecaliske ventil er det ledende punkt for intussusception) . Den kan også klassificeres på grundlag af dens ætiologi som benign, malign og idiopatisk. Mere end 90 % af de pædiatriske tilfælde er idiopatiske . Hypertrofi af lymfatisk væv i det terminale ileum, kendt som Peyers plet, menes at være det ledende punkt for intussusception hos børn og kan udløses af virusinfektioner . På den anden side omfatter ætiologien for AI karcinom, Meckels divertikel, kolondivertikel, lymfom, lipom, strikturer, metastaserende læsioner, polypper eller inflammatoriske læsioner . Adenokarcinom tegner sig for 30 % af alle voksne tyndtarmsintussusceptioner og 66 % af de koloniale intussusceptioner .

Den klassiske præsentation af børneintussusception, som omfatter triaden af kolikagtige mavesmerter, korbærgelé afføring og en palpabel pølseformet øm abdominal masse, forekommer sjældent hos voksne. Størstedelen af patienterne har symptomer og tegn på tarmobstruktion. Selv om symptomerne typisk opstår akut, kan de være subakutte eller kroniske, især ved tarmintussusception.

Hos børn giver abdominal ultralyd en hurtig og følsom screeningstest for intussusception og kan afsløre “doughnut-tegnet” og “pseudonyreudseende”.

Hos børn giver abdominal ultralyd en hurtig og følsom screeningstest for intussusception og kan afsløre “doughnut-tegnet” og “pseudonyreudseende”. Hos voksne viste CT-scanning sig at være mere nøjagtig . I en undersøgelse blev den diagnostiske nøjagtighed af CT-scanning rapporteret til at være næsten 100 % . CT-udseendet omfatter normalt et “mål”, “bull’s-eye” eller pølseformede dobbeltringlæsioner . Alternativt blev ultralyd fundet at være mindre pålidelig hos voksne på grund af tarmødem, luft-væske-niveauer og større fækale belastninger .

Behandlingsmodaliteter for intussusception er variable. Da ileo-colic er den mest almindelige type, der ses hos børn, lykkes det ofte at reducere den ved hjælp af pneumatisk eller hydrostatisk ødem. Desuden reduceres entero-enteriske intussusceptioner normalt spontant. Alternativt behandles AI historisk set kirurgisk. Der mangler randomiserede kliniske forsøg, der sammenligner operative og ikke-operative metoder til behandling af AI. En nylig undersøgelse tyder dog på, at op til 82 % af de radiologiske intussusceptioner med succes og sikkert kan behandles ikkeoperativt. Ikke desto mindre bør denne fremgangsmåde anvendes med stor forsigtighed for at undgå at overse potentielt alvorlige underliggende tilstande som f.eks. malignitet. Det er nødvendigt at operere patienter med tarmobstruktion, patienter med en masse, der ses på billeddannelse, patienter med konstitutionelle symptomer på malignitet (f.eks. vægttab, anoreksi, nattesved osv.) og patienter med kolo-kolisk og ileo-kolisk intussusception (i betragtning af deres højere forekomst af malignitet). Voksne med entero-enteriske intussusceptioner, der er kortere end 3,5 cm og ikke har nogen af de ovennævnte karakteristika, er ofte selvbegrænsende og kan overvejes til ikkeoperativ behandling . Vores patient blev behandlet kirurgisk, da hun præsenterede sig med tyndtarmsobstruktion og havde et betydeligt vægttab (14 % af sin kropsvægt); begge dele var bekymrende for underliggende malignitet. Når der foretages et kirurgisk indgreb, bør intussusceptionen reduceres kirurgisk hos børn og resektioneres hos voksne. Hvis der er mistanke om underliggende malignitet, bør man søge at foretage en onkologisk en bloc-resektion af den involverede tarm og det tilhørende mesenterium. Ved kolo-koliske intussusceptioner kan præoperativ koloskopi være nyttig til at identificere underliggende patologi og kan bidrage til at planlægge en passende operation. Kolonbiopsi bør dog udføres med forsigtighed på grund af den øgede risiko for perforation som følge af vævsiskæmi . Prognosen for AI er i høj grad afhængig af den underliggende patologi. Hvis der findes malignitet, bør der iværksættes passende antineoplastisk behandling postoperativt, hvis det er klinisk indiceret.

Sammenfattende kan AI være en manifestation af alvorlige tilstande som f.eks. malignitet. Mens konservativ behandling blev foreslået hos lavrisikopatienter, foretrækker vi den kirurgiske tilgang for at undgå at gå glip af potentielt helbredelig malignitet som hos vores patient. Onkologisk kirurgi og efterfølgende antineoplastisk behandling bør anvendes til disse patienter for at optimere de kliniske resultater.

Etisk erklæring

Patienten gav skriftligt informeret samtykke til offentliggørelse. Hun fik udleveret en kopi af manuskriptet.

Oplysningserklæring

Alle forfattere oplyser, at de ikke har nogen interessekonflikter i forbindelse med denne undersøgelse.

Fondskilder

Forfatterne har ikke modtaget nogen finansiering.

Forfatterbidrag

Tarik Hadid, MD, MPH, MS, indhentede samtykke fra patienten, plejede patienten, indsamlede patientdata, gennemgik litteraturen, skrev det første udkast til manuskriptet og reviderede de efterfølgende versioner. Haidy Elazzamy, MD,gennemgik patologien af det resecerede eksemplar, udarbejdede patologifigurerne til manuskriptet og gennemgik og redigerede manuskriptet. Zyad Kafri, MD, MS, gennemgik, redigerede og overvågede processen med at opbygge manuskriptet til dets endelige version.

Author Contacts

Artikel / Publikationsdetaljer