Diagnostik og behandling af kræft i endometriet
Endometrietumorer dannes i det væv, der beklæder livmoderen. Det nationale kræftinstitut anslår, at der hvert år diagnosticeres ca. 52.000 nye tilfælde af endometriecancer, og ca. 8.600 kvinder dør hvert år af sygdommen. I dag taler vi med Emma Rossi, MD, assisterende professor i obstetrik og gynækologi ved Indiana University i Indianapolis, om diagnosticering og behandling af endometriecancer.
-Interviewet af Anna Azvolinsky, PhD
Cancer Network: Dr. Rossi, er endometriecancer en tumortype, der har tydelige symptomer?
Dr. Rossi: Det er det. De fleste endometriecancer, og dermed mener jeg 90 % af kvinder med endometriecancer, viser sig med uterusblødning, som er unormal. For en kvinde, der er holdt op med at have sin menstruation, normalt for en kvinde på 50 år eller derover, betyder det, at hun har en nyblødning, som hun ikke har haft i mange år, og hvis det forekommer hos yngre kvinder, betyder det normalt, at deres regelmæssige menstruationer normalt er meget mere unormale, enten kraftigere, eller at de måske bløder mellem menstruationerne. Dette er den klassiske måde, hvorpå kræften typisk diagnosticeres i første omgang, med unormal blødning i livmoderen eller nyopståede blødninger efter overgangsalderen. Meget, meget lejlighedsvis diagnosticeres den ved en rutinemæssig Pap-smøreprøve, men Pap-smøreprøver er designet til at påvise livmoderhalskræft og påviser ikke pålideligt livmoderkræft eller endometriekræft, selv om de udskældte livmoderkræftceller lejlighedsvis kan dukke op i Pap-smøreprøven.
Cancer Network: Er der regelmæssige screeningsmetoder specifikt for endometriecancer? Og bliver de fleste kvinder diagnosticeret med sygdom i et tidligt stadie?
Dr. Rossi: Ja. Omkring 70 % af kvinderne diagnosticeres med kræft begrænset til livmoderen, hvilket er kræft i stadie I, og det er forbundet med en god prognose. Grunden til, at de fleste kvinder får stillet diagnosen på et tidligt stadium, er, at denne type kræft virkelig giver symptomer tidligt i forløbet, og en kvinde, der er opmærksom på disse symptomer, meddeler typisk sin læge dette. Der findes ingen specifikke screeningstest for endometriecancer, ikke ligesom en Pap-smøreprøve for livmoderhalskræft. Men det, vi som klinikere lærer kvinderne, er at forstå deres krop og deres normale symptomer, især unormal blødning hos en kvinde før overgangsalderen, og at søge lægehjælp, hvis der er et nyt blødningsmønster – blødning mellem menstruationerne og en begyndende kraftigere menstruationsblødning. Vi lærer også kvinderne at give deres læge besked, hvis de får blødninger efter overgangsalderen. Der er nogle tests, der er blevet undersøgt, f.eks. ved hjælp af ultralyd, men det skal være interne ultralyd, eller ved at foretage biopsier af endometriet, men det er begge ret invasive tests, som vi ikke mener vil være nyttige for den almindelige befolkning. Vi forbeholder kun disse typer undersøgelser til kvinder, som virkelig har en høj risiko for at udvikle livmoder- eller livmoderkræft.
Cancer Network: Er der nogen kendte genetiske og livsstilsrelaterede risikofaktorer, der gør kvinder i risiko for endometriecancer?
Dr. Rossi: Ja, helt sikkert. Den største risikofaktor for livmoder- eller endometriecancer er fedme. Og det er et stigende problem i USA og i den vestlige verden generelt. Som følge heraf ser vi stigende forekomst af endometriecancer. Fedme kan faktisk forårsage livmoderkræft, fordi det er forbundet med ændringer i en kvindes hormoner. Fedtcellerne producerer faktisk hormonelt materiale, der stimulerer livmoderslimhinden og kan forvandle disse celler til kræftceller. Andre medicinske tilstande, der på en eller anden måde er forbundet med fedme, men ikke altid, er diabetes og forhøjet blodtryk, som kan medføre en øget risiko for endometriecancer. Der er nogle medikamenter, der øger en kvindes risiko, f.eks. østrogenbehandling uden progesteronbehandling, som har en udlignende effekt på østrogenbehandlingen. Østrogenbehandling alene øger risikoen. Medicin som tamoxifen, som er en almindelig medicin til behandling af brystkræft, og profylaksebehandling, som har en stimulerende virkning på endometriet, medfører også en øget risiko for endometriecancer.
Den største genetiske eller arvelige risiko for endometriecancer er en tilstand kaldet Lynch syndrom. Omkring 10 % til 20 % af kvinder med endometriecancer får denne kræft som følge af, at de er født med en disposition for kræft. Dette er Lynch syndrom, som er en tilstand hos både mænd og kvinder, der medfører en øget risiko for tyktarmskræft hos mænd og for endometriecancer og tyktarmskræft hos kvinder samt nogle andre kræftformer, f.eks. bryst-, æggestoks- og urinvejskræft. Disse kvinder er ikke kun tilbøjelige til at blive diagnosticeret i en generelt yngre alder, men har ofte også en betydelig risiko for at blive diagnosticeret med en anden kræftsygdom i en anden organtype. Når vi ser kvinder, der har udviklet endometriecancer i en meget ung alder, og som har en stærk familiehistorie med tyktarms-, endometrie-, bryst- eller æggestokkræft, begynder vi at være bekymrede for tilstedeværelsen af Lynch-syndromet i den pågældende familie. Vi tester dem ofte for det og ved så, at vi er nødt til at screene dem nøje for andre kræftformer.
Cancer Network: Hvad er de nuværende metoder til diagnosticering af endometriecancer, og kan du tale om den rolle, som sentinel node biopsy spiller?
Dr. Rossi: Lige nu diagnosticeres endometriecancer typisk med en biopsi af livmoderslimhinden, hvilket normalt sker på et klinisk kontor. En læge vil foretage undersøgelsen, som er meget lig en Pap-smøreprøve. De vil placere et meget tyndt rør i livmoderhulen og udtage nogle celler, som vil omfatte celler fra livmoderslimhinden, som derefter undersøges på et laboratorium. Den samme undersøgelse kan også foretages på en operationsstue, hvis kvinden ikke kan tåle undersøgelsen på kontoret. Når endometriekræft er blevet diagnosticeret, skal kræften stadieinddeles og det skal bestemmes, om den har spredt sig til andre organer. Den måde, vi gør det på, er mindre ved hjælp af scanninger (selv om vi hos nogle patienter bruger CT-scanninger for at se, om der er tydelig spredning af kræften), den bedste og anbefalede måde at diagnosticere spredning af kræften på er på operationsstuen. Ved operationen foretager vi en fuldstændig hysterektomi, hvor vi fjerner livmoder, æggeledere, livmoderhals og æggestokke og vurderer de lymfeknuder, som endometrie- eller livmoderkræft almindeligvis spreder sig til. Tidligere blev lymfeknudevurderingen hovedsageligt foretaget med et stort åbent snit i maven, hvilket er forbundet med nogle ret betydelige postoperative komplikationsrater, fordi de fleste patienter med endometriecancer er overvægtige, og fedme i kombination med en stor åben operation er særlig risikabelt for udvikling af komplikationer, især sårkomplikationer.
Så det, der er blevet udviklet med tiden, er en række minimalt invasive kirurgiske teknikker, som i store randomiserede undersøgelser har vist sig at være ækvivalente med den store åbne operation med hensyn til at kunne fjerne de relevante væv og diagnosticere kræftspredning, men som har langt færre kirurgiske komplikationer – især efter operationen bedre og hurtigere helbredelse, bedre livskvalitet, mindre infektion og mindre blodtab. Vi udfører disse operationer gennem små nøglehulssnit eller laproskopisk med eller uden robotassistance – det er de to mest almindelige måder i USA at udføre disse operationer på. Og patienterne bliver normalt på hospitalet natten over og kommer sig godt. Vi mindsker operationens toksicitet, og vi reducerer også fjernelsen af væv. Traditionelt ville vi fjerne alt det lymfevæv i kroppen, der potentielt kunne dræne kræften, og se på disse i mikroskop, vel vidende at mindst 70 % af patienterne vil få negative resultater.
Nu forsøger vi at stratificere de patienter, der har størst risiko for lymfeknudekræft, og kun udsætte disse patienter for en lymfeknudeudskæring eller alternativt for en teknik kaldet sentinel node biopsy. Her injicerer vi et farvestof i livmoderhalsen eller livmoderen, efter at patienten er blevet bedøvet, så de ikke mærker injektionen, og under operationen kan vi så se strømmen af lymfevæske fra livmoderen, fra kræften, til det sted, hvor kræftcellerne ville være gået hen, hvis de havde spredt sig til lymfeknuderne. Vi kan se, hvilke enkelte lymfeknuder der med størst sandsynlighed er involveret i kræft og fjerne dem enkeltvis, i stedet for at fjerne alt det lymfeknudevæv, der potentielt kunne være involveret i kræftudløbet. Det er en teknik, der nu rutinemæssigt anvendes til brystkræft i tidlige stadier, og som nu undersøges i forbindelse med livmoderhalskræft og livmoderhalskræft. Og ud fra foreløbige undersøgelser ser det ud til at være en meget præcis teknik til at diagnosticere kræftspredning uden at gå glip af noget vigtigt, og den har potentiale til at reducere de toksiske virkninger og komplikationer, der er forbundet med kirurgi.
Cancer Network: Endelig, hvad er standardforløbet for kvinder med tidlig stadie af endometriecancer?
Dr. Rossi: Standardforløbet vil være en diagnose, der stilles ved hjælp af en biopsi, typisk på det kliniske kontor. På det tidspunkt kan klinikeren beslutte at foretage en præoperativ evaluering. Afhængigt af patienten og biopsi-resultaterne kan det være en CT-scanning eller blodprøver. I sidste ende, hvis kræften ser ud til at være begrænset til livmoderen, skal patienten normalt opereres for at bekræfte diagnosen og fjerne det organ, der har kræft. Patienten planlægges til en operation, som nu typisk er en minimalt invasiv hysterektomi og lymfeknudeevaluering.
Cancer Network: Mange tak, fordi du kom til os i dag, dr. Rossi.
Dr. Rossi: Det var så lidt. Tak.