ECG Pointers: RBBB i ACS ECG Pointers: RBBB i ACS
Author: Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Assistant Professor of Emergency Medicine / Department of Emergency Medicine – Harbor-UCLA Medical Center) // Redigeret af: Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – EM-læge, Presbyterian Hospital, Albuquerque, NM) og Brit Long (@long_brit – EM-læge, San Antonio, TX)
Velkommen til denne udgave af ECG Pointers, en EMDocs-serie, der er designet til at give dig tips med højt udbytte om EKG’er for at holde dine fortolkningsevner skarpe. For en dybere dykning om EKG’er vil vi inkludere links til andre gode EKG FOAMed!
Sagen:
Mens du arbejder under din travle nattevagt, giver en EKG-tekniker dig følgende patientens screenings-EKG, der er ved at blive triageret for brystsmerter. De beder om din hurtige underskrift, så de kan komme tilbage til fronten.
Du er fristet til at skrive dine initialer ned og fortsætte med dit arbejde, men du standser op og bemærker, at noget er forkert.
Ofte, når vi ser en RBBB hos en patient med brystsmerter, kan det lyde svært at lede efter iskæmiske ændringer, da sekundære repolarisationsafvigelser kan være normale fund i V1-V3. Så hvad kan vi gøre for at hjælpe os med at opfange ACS-ændringer på EKG’et i forbindelse med en RBBB?
Hvad er en right bundle branch block (RBBB)?
En RBBB er en blok ved den højre bundle branch, der fører til forsinket depolarisering af højre ventrikel. Den kan udvikles af forskellige årsager (strukturelle, funktionelle, iatrogene), oftest på grund af alder, DM og infarkter på forvæggen (bemærk – mere perfusion fra LAD selvom dobbelt blodforsyning).
Den diagnostiske RBBB EKG-kriterier omfatter følgende:
- QRS-kompleks > 0.12 sekunder
- rSR’ QRS-kompleks i forreste præ-kordiale afledninger (V1-V3) – Det klassiske ‘M-formede QRS-kompleks’
- Videret eller “slurred” S-bølge i afledninger I, aVL og V5/V6
Kan en RBBB sløre diagnosen ACS?
I modsætning til en LBBB bør en RBBB ikke udgøre en diagnostisk udfordring ved fortolkning af ST-segmentelevation. Som tidligere nævnt er et positivt QRS normalt forbundet med ST-depressioner og T-bølgeinversioner (sekundære repolariseringsabnormaliteter), hvilket er krænket i ACS. I så fald kan vi potentielt bemærke ST-segmentforhøjelser. T-bølgefundene i ACS er normalt variable, da de stadig kan være inverterede eller tabt / skjult i ST-segmentet.
Der er også to vigtige punkter at huske, når man leder efter iskæmiske ændringer:
- Der er normalt en passende diskordans mellem QRS-komplekset og ST-T.
- Find den terminale del af QRS placeret ved J-punktet (isoelektrisk basislinje) og kig efter subtile ST-segmentforhøjelser.
Hvad betyder en RBBB i forbindelse med ACS for din patient?
En RBBB hos en ACS-patient kan være en markør for en betydelig potentiel kardiovaskulær risiko i denne undergruppe med en ret høj kort- og langtidsrisiko for morbiditet og mortalitet.1 Disse patienter er mere tilbøjelige til at opleve akut hjerteinsufficiens, hypotension, A-V blokeringer, der kræver pacemakerplacering, kardiogent shock og hjertestop.1,2 En RBBB viste sig at være en vigtigere uafhængig prædiktor for dødelighed på hospitalet end LBBB.3
Hvad er de vigtigste EKG-indikatorer for RBBB ved ACS?
- Se efter passende diskordans mellem QRS-komplekset og ST-T.
- Se efter subtile ST-segmentfund efter J-punktet (isoelektrisk basislinje).
- En RBBB i forbindelse med ACS er en uafhængig prædiktor for 30-dages dødelighed, så hold helt sikkert øje med disse patienter, når de er i din ED.
Men vent, her er mere EKG FOAMed:
Særlig tak til Dr. James T. Niemann for at gennemgå denne skrivning for mig!
- Horton, Cheryl Lynn, og William J. Brady. “Right bundle-branch block in acute coronary syndrome: diagnostic and therapeutic implications for the emergency physician.” The American journal of emergency medicine9 (2009): 1130-1141.
- Hazem, A., Sharma, S., Sharma, A., Leitch, C., Sharadanant, R., Uriell, M., … & Sorita, A. (2014). Er højre bundgrenblok forbundet med dårlige resultater i forbindelse med et akut koronarsyndrom? A systematic review and meta-analysis.
- Chan, William K., et al. “Clinical Characteristics, Management, and Outcomes of Acute Coronary Syndrome in Patients With Right Bundle Branch Block on Presentation.” (Kliniske karakteristika, håndtering og resultater af akut koronarsyndrom hos patienter med højre grenblok ved præsentation). The American journal of cardiology5 (2016): 754-759.