Forståelse af sygesikringsdækning:
For dem, der har brug for en operation, er det ofte en tryghed at vide, at de har en sygesikring, der kan hjælpe med at dække omkostningerne. Der er dog ikke to forsikringsplaner, der er ens, og desværre kan udgifterne til den samlede udgift variere meget, afhængigt af udbyderen af sundhedsplanen.
Så hvor meget vil en operation koste med forsikringsdækning?
Selv om hver plan er forskellig, er der ting, du kan gøre for at uddanne dig selv … Så lad os tage et kig på disse “hjemmearbejde” før operationen sammen! Vi gennemgår de vigtigste branchetermer, finder ud af, hvordan man beregner omkostningerne, og forstår mulighederne for at hjælpe med at betale for ydelser, der ikke er dækket af forsikringen.
Stræk 1: Gennemgå planens fordele
Forsikringsdækning er en aftale mellem dig selv og forsikringsselskabet, der beskriver de ydelser og tjenester, der er dækket af din forsikringsudbyder. Nogle selskaber er mere udbredt end andre, og deltagelsen kan variere meget fra stat til stat eller fra region til region i landet.
Poster og tjenester, som forsikringsplanen betaler for, betragtes som “dækkede tjenester” og kan findes i oversigten over fordele og dækning (som du skulle have modtaget ved indmeldelsen).
Termer og vigtige elementer
Sammenfatningen af ydelser og dækning (SBC) er spækket med nøglebegreber, og nogle af de vigtigste (når man tænker på virkningen på din pengepung) er anført nedenfor:
- Bidrag (Copayment)
Et fast beløb, der betales for medicinske ydelser, normalt et standardbeløb for kontorbesøg, terapisessioner osv.
- Selvrisiko
Det beløb, der skal betales af patienten, før forsikringsselskabet vil dække udgifter til sundhedsrelaterede ydelser. (Egenbetalinger og forskellige andre betalinger tæller ofte IKKE med i en selvrisiko).
Hvis din selvrisiko f.eks. er 2.500 USD, skal du betale de 2.500 USD af egen lomme (inden for kalenderåret), før forsikringsdækningen vil hjælpe med at betale for medicinske ydelser.
- Medhjælpsforsikring
Den procentdel af omkostningerne, du skal betale (hver ydelsesperiode) for dækkede ydelser, selv efter at din selvrisiko er opfyldt.
For eksempel, hvis du har en 80/20-ordning, skal du betale 20 % af udgifterne til ydelser (efter at din selvrisiko er opfyldt), indtil maksimumgrænsen for ud af lommen er opfyldt.
- Maksimum for ud af lommen (OOPM)
Det maksimale beløb, som en forsikret person skal betale hver ydelsesperiode (fra selvrisikoen, medsikringer og ydelser). Når dette beløb er nået, betales lægeudgifterne 100 % af forsikringsselskabet.
In-Network vs. Out-of-Network
Nu, hvor du har en idé om de vigtigste sygesikringsbegreber, skal du også lave noget research om din plans udbydernetværk.
Hvad er et udbydernetværk?
Det er i bund og grund en gruppe af udbydere, der har indgået kontrakt med din særlige forsikringsordning.
Hvorfor henviser din forsikringsordning dig til udbydere inden for netværket i modsætning til udbydere uden for netværket?
Læger, kontorer, laboratorier osv. i netværket yder behandling til forsikrede patienter til en nedsat pris (en pris, der er forhandlet af din forsikring, og som betragtes som “fuld betaling”).
Hvorfor er det vigtigt at være i netværket i forhold til uden for netværket?
Kort svar: Du betaler mindre for egenbetaling, medforsikring og dit maksimumbeløb, hvis du forbliver inden for netværket.
Mens nogle forsikringsplaner stadig dækker en mindre procentdel af omkostningerne for udbydere uden for netværket, betaler de fleste HMO’er ikke en øre for den pleje, du modtager fra en udbyder uden for netværket.
Strin 2: Sørg for, at din operation er “medicinsk nødvendig”
Det er ikke fordi du har haft smerter i månedsvis eller har haft flere aftaler med din praktiserende læge og/eller specialister, at din forsikringsordning anser din operation for “medicinsk nødvendig”
Og hvis din operation ikke anses for medicinsk nødvendig, vil din forsikring IKKE BETALE!
Der er masser af tilfælde, hvor en patients læge beslutter, at en procedure er nødvendig, men hvor forsikringsselskabet ikke mener det samme.
Moral i historien: Sørg for at forstå din forsikringsdækning.
Hvad sker der, hvis behandlingen ikke er dækket?
Hvis dit krav bliver afvist, er du ansvarlig for hele regningen.
Med enhver forsikringsordning har du ret til at appellere en eventuel afvisning, men hvert selskab har en anden appelprocedure, så sørg for at forstå din forsikringsordnings procedure. Din læge kan også være i stand til at tale på dine vegne for at forsøge at få proceduren godkendt.
Strin 3: Beregn omkostningerne
Din kirurg eller din praktiserende læge kan måske give dig et indblik i de samlede generelle omkostninger i forbindelse med din forestående operation, men der er mange “ekstra” kirurgiske omkostninger, som kan puste prisen op.
Her er nogle ekstra poster, der normalt ikke er medregnet i de normale operationsomkostninger:
- Pre-Op Testing
- Anesthesi
- Tidligere udgifter til indlæggelse på hospitalet
- Kirurgens honorarer
Sørg desuden for at have en god forståelse af, om din procedure vil være stationær (kræver normalt en indlæggelse på mindst 24 timer) eller ambulant (ikke-invasive procedurer, hvor patienterne kan vende hjem samme dag).
Indlagt behandling har tendens til at være mere omfattende og dyrere og faktureres i to dele (facilitetsgebyr og kirurggebyr).
Når du kender nogle af detaljerne for din operation, skal du kontakte dit forsikringsselskab med din SBC i hånden og bede om et prisoverslag for din procedure. De kan endda have et online omkostningsskønsværktøj til rådighed til hurtig og nem brug.
Stræk 4: Betaling af operationen
Når du har en idé om, hvor meget din operation kan koste med forsikringsdækning, er det sidste skridt at have en plan på plads til at betale de omkostninger, du personligt vil være ansvarlig for. En passende planlægning kan reducere stress og angst før og efter operationen betydeligt!
Når regningerne begynder at ankomme med posten, kan der opstå forvirring, så sørg for at gennemgå ALLE regninger omhyggeligt. Udlæggene varierer, men de fleste omfatter følgende poster:
- Forsikringsbetaling (hvis din forsikring har modtaget udgifterne, før regningen blev sendt ud)
- Forsikringsjusteringsbeløb (den aftalte sats, som din forsikring har forhandlet sig frem til)
- Rabatter (hvis relevant)
- Totale udgifter
- Totalt beløb, der skal betales af patienten
Afhænger af dit valgte hospital eller kirurgiske hospital, kan du muligvis oprette en betalingsplan (en formel tilbagebetalingsaftale) for omkostninger, der ikke er dækket af forsikringen. Med denne mulighed etableres månedlige afdrag, og en betalingsplan vil ikke påvirke din kreditvurdering negativt.
Andre muligheder, der almindeligvis bruges til at hjælpe med at betale for medicinske procedurer, omfatter brug af penge fra check- eller opsparingskonti, udnyttelse af kreditlinjer til egenkapitalen, crowdfunding (dvs. GoFundMe) og søgning af hjælp fra nonprofitorganisationer, der yder finansiel bistand.
Kirurgi er ikke ens for alle
Der er desværre ikke to operationer, der er ens, og det gælder også prisen!
Nøglen til en god kirurgisk oplevelse afhænger i høj grad af din involvering i processen – så sørg for at stille spørgsmål, få en god forståelse af proceduren, få fat i din forsikring og sammenlign priserne for forskellige faciliteter!
Vis, hvad du er oppe imod ved at uddanne dig om de vigtigste dele af processen:
- Forstå nøglebegreber og vigtige elementer.
- Sørg for, at din operation vil blive dækket af din forsikringsplan.
- Forvente de generelle omkostninger.
- Hav en plan for betaling af de omkostninger, som du vil være ansvarlig for.
Selv om operationsomkostningerne med forsikringsdækning er betydeligt lavere end ved operation uden forsikring, skylder du dig selv at undersøge alle dine muligheder. Kontakt forskellige faciliteter og se, hvordan priserne svinger.
Mere vigtigt er det, at du sørger for at gennemgå faciliteterne med hensyn til patienttilfredshed og infektionsrater. Husk, at ikke alle hospitaler og kirurgiske hospitaler er ens.
For yderligere oplysninger om de diagnostiske og kirurgiske procedurer, der tilbydes på Edgewood Surgical Hospital og Lawrence County Surgery Center, kan du kontakte os i dag!