Glenoid labrum
Beskrivelse
Det glenoide labrum (glenoid ligament) er en fibrokartilaginøs kant, der er fastgjort omkring kanten af glenoidhulen i skulderbladet. Skulderleddet betragtes som et kugleled. Men knogleteknisk set er “soklen” (skulderbladets glenoidfossa) ret lav og lille og dækker højst en tredjedel af “kuglen” (overarmsknoglens hoved). Skålen er uddybet af den glenoideale labrum.
Labrum er trekantet i snit, basen er fastgjort til hulrummets omkreds, mens den frie kant er tynd og skarp.
Det er ovenfor sammenhængende med senen til det lange hoved af biceps brachii, som afgiver to fascikler, der blander sig med labrums fibrøse væv.
Struktur
Det glenoideale labrum ligner knæets menisk. Det er en fibro-cartilaginøs gummiagtig struktur, som omkranser glenoidhulen, der uddyber skeden og giver statisk stabilitet til det glenohumerale led. Det fungerer og ligner næsten en skive, der tætner de to sider af leddet sammen.labrum beskrives som et urskive med klokken 12 øverst (superior), klokken 3 fortil (anterior), klokken 6 nederst (inferior) og klokken 9 bagtil (posterior). Klinikere kan vende klokken 3 og klokken 9 om for venstre skulder og beskrive klokken 3 bagtil. Dette kan være forvirrende, så European Society of Shoulder & Elbow Surgeons (SECEC) er blevet enige om at holde 3 o’clock foran for begge skuldre.
Den glenoide labrum er ca. 4 mm tyk og er rund eller trekantet i tværsnit.
Glenohumeralledets kapsel fæstner sig til glenoidlabrum. Det glenoidale labrum er kontinuerligt med:
- overordnet: senen af det lange hoved af biceps brachii
- fortil: det forreste bånd af det inferior glenohumerale ligament
- i midten: glenohumeralt ligament (variabelt)
Klinisk relevans
De fleste instabiliteter eller smertesyndromer er forbundet med skader eller morfologiske ændringer i det glenoide labrumkompleks eller det lange hoved af biceps senens oprindelse. De første anatomiske beskrivelser går tilbage til Fick i 1910, og siden da har mange forfattere beskrevet anatomien af disse strukturer. Det var Snyder, der indførte udtrykket SLAP-læsioner og klassificerede superior, anterior og posterior labrumforandringer i fire grader. Det er stadig uklart, om alle de beskrevne og arthroskopisk observerede ændringer skyldes en posttraumatisk, erhvervet læsion, eller om der også kan være anatomiske variationer til stede. For at belyse dette problem blev 36 skulderled fra kadavere undersøgt makroskopisk og skåret til mikroskopisk vurdering. Her kunne glenoidet opdeles i et overordnet og et anterior-superiort område, der viste en bred vifte af morfologiske labrum-glenoidforandringer, mens de dorsale og inferiore sektorer af glenoidet viste en relativt ensartet anatomi med en fast labrum-glenoid-binding. Der kunne identificeres fire typer biceps-senetilhæftninger svarende til den beskrivelse, som Vangsness gav. Desuden kunne man finde en række anterior-superior-forandringer. Det sublabrale hul som beskrevet af Esch i klinisk sammenhæng blev fundet at være en fysiologisk variant. Præcist kendskab til den anatomiske morfologi af den normale glenoid i dens variationer synes at være nødvendigt for at forstå varianter og gøre det muligt at skelne mellem fysiologiske anatomiske varianter og pathoanatomiske ændringer i billeddannelse og i kliniske omgivelser.
Anatomiske varianter
De vigtigste varianter forekommer i sektor 1 og 2.
Superior Region, eller Sektor 1
Dette er formentlig det område, hvor der er flest anatomiske varianter. Hos unge personer klæber labrum stærkt til kanten af glenoidhulen, men med alderen udvikler der sig en fordybning, som dog ikke er patologisk . Det er helt sikkert normalt, så længe der er ledbrusk tilbage til den mest perifere indsætning af labralfibrene.
Anterosuperior Region, eller Sektor 2
Her er der igen mange anatomiske varianter, mere eller mindre relateret til alder. Normalt er labrum afrundet og bevægeligt i forhold til kanten af Glenoid Cavity (Sublabral eller Weitbrecht’s Foramen).
De hyppigste varianter er:
- Fri (13,5 %) eller ingen labrum
- Smalt, “snorlignende” midterste Glenohumeralligament i kontinuitet med Biceps-fodpladen (Buford-komplekset) (12 %) .
Biomekanik
Labrum har flere funktioner, og 3 i særdeleshed:
- Øger kontaktfladen mellem humerushovedet og scapula, med 2 mm antero-posterioralt og 4.5 mm supero-inferior;
- Bidrager til den “viskoelastiske stempel”-effekt ved at opretholde -32 mmHg intraartikulært undertryk; dette er især effektivt mod trækstress og i mindre grad mod forskydningstress;
- Giver indsættelse for stabiliserende strukturer (kapsel og Glenohumerale ligamenter), som en fibrøs “korsvej”. Labrum og ligamenter er i synergi i et ægte kompleks, hvor hver strukturs bidrag varierer med lemmets position: i abduktion og ekstern rotation (ABER) absorberer det inferior Glenohumerale Ligament (IGHL) 51 % af belastningen, det superior Glenohumerale Ligament (SGHL) 22 % og det middle Glenohumerale Ligament (MGHL) 9 % .
Bedømmelse
Evnen til at forudsige tilstedeværelsen af en glenoid labral rift ved fysisk undersøgelse blev sammenlignet med evnen til at forudsige tilstedeværelsen af magnetisk resonansbilleddannelse (konventionel og arthrogram) og bekræftet med artroskopi. Der var 37 mænd og 17 kvinder (gennemsnitsalder, 34 år) i undersøgelsesgruppen. Af denne gruppe var 64 % kastende atleter, og 61 % huskede specifikke traumatiske hændelser. Den kliniske vurdering omfattede anamnese med særlig opmærksomhed på smerter i forbindelse med aktiviteter over hovedet, klik og tilfælde af ustabilitet i skulderen. Fysisk undersøgelse omfattede testene for forståelse, forflytning, belastning og forskydning, inferior sulcus-tegn og crank-test. Skulderartroskopi bekræftede labralrevner hos 41 patienter (76 %). Magnetisk resonansbilleddannelse gav en sensitivitet på 59 % og en specificitet på 85 %. Fysisk undersøgelse gav en sensitivitet på 90 % og en specificitet på 85 %. Fysisk undersøgelse er mere præcis til at forudsige glenoid labralrevner end magnetisk resonansbilleddannelse. I denne æra af omkostningsbegrænsning giver det at færdiggøre den diagnostiske undersøgelse i klinikken uden dyre supplerende undersøgelser mulighed for, at patientens behandling kan foregå på den mest rettidige og økonomiske måde.
De forskellige læsioner af glenoid labrum er beskrevet. De kan omfatte den antero-inferior, den posterior eller den superior (SLAP-læsioner) del af labrum. CT-arthrografi er den gyldne standard billeddannelsesmodalitet inden for dette område af skulderafvigelser.
Epidemiologi
Begrebet SLAP (“superior labrum anterior posterior”) blev oprindeligt opfundet af Snyder og hans kolleger, mens de udførte en retrospektiv gennemgang af en stor stikprøve af skulderartroskopier . Mens den reelle samlede forekomst af SLAP-revner er ukendt, er forekomsten blandt patienter, der gennemgår artroskopi, rapporteret til at være mellem 6 og 26 procent .
Klassifikation
Fire typer af SLAP-skader blev oprindeligt beskrevet:
- Type I påviste degenerativ udfræsning med intakt bicepsindsats
- Type II, løsrivelse af bicepsindsatsen
- Type III, en spandhåndtagstrækning med intakt biceps-senen vedhæftning til knoglen
- Type IV, en intrasubstantiel rift af biceps-senen med bucket-handle-rivning af det overlegne labrum
Risikofaktorer
I en prospektiv observationsundersøgelse af 544 på hinanden følgende skulderartroskopier, der omfattede 139 SLAP-rivninger, var forskellige rivetyper forbundet med bestemte tilstande eller aktiviteter. Type I tårer var forbundet med øget alder, rotator cuff sygdom og slidgigt; Type II tårer var forbundet med overhead sport; og Type III og IV tårer var forbundet med høj efterspørgsel erhverv . Forfatterne af undersøgelsen definerede ikke erhverv med høj efterspørgsel eller spekulerede i, hvorfor sådanne erhverv var forbundet med type III- eller IV-læsioner, da der kun blev identificeret få sådanne skader i undersøgelsen.
Skademekanismer for skade
I betragtning af disse associationer involverer forskellige typer SLAP-skader sandsynligvis forskellige skademekanismer. Ifølge en retrospektiv gennemgang af 84 artroskopisk diagnosticerede labralrevner involverede den mest almindelige mekanisme en skade af inferior traktionstype enten som følge af et fald eller et pludseligt træk ved løft af en tung genstand . Andre almindelige mekanismer omfattede traumatisk glenohumeral dislokation eller repetitiv abduktion og ekstern rotation af skulderen (f.eks. kastere og andre atleter, der kaster over hovedet). Et direkte slag mod skulderen eller et fald på en udstrakt hånd kan også forårsage en SLAP-ruptur. En prædisponering for at få visse typer SLAP-skader kan skyldes underliggende skulderkomorbiditeter som f.eks. multidirektionel instabilitet eller kroniske degenerative forandringer.
I henhold til nogle forskere er “peel-back”-mekanismen årsag til type II labralskader . I denne mekanisme fører overdreven belastning af biceps-senens tilhæftning, når skulderen anbringes i abduktion og maksimal ekstern rotation, til adskillelse og overrivning af den øverste posteriore labrum fra glenoidet. Atleter, der kaster over hovedet (f.eks. baseballkastere, cricketbowlere) og arbejdere, der svinger redskaber over hovedet, indtager ofte denne stilling.
Ved gentagne overheadbevægelser, der involverer abduktion til 90 grader og maksimal ekstern rotation, kan der ses en forøgelse af det eksterne rotationsområde over tid. Ofte er denne forøgelse forbundet med et tab af intern rotation, et mønster, der kaldes glenohumeral internal rotation deficit (GIRD) . Selv om det fortsat er uklart, hvordan GIRD udvikler sig, kan det føre til stramning af den posteriore kapsel, hvilket igen ændrer humerushovedets translationsmekanik i glenoidet. Disse ændringer kan føre til intern impingement og posterior labralskade.
Behandling
Postoperativ behandling og resultater
Typisk kræver det seks måneder og ofte så længe som 12 måneder at vende tilbage til kast efter kirurgisk reparation af en SLAP-læsion. Helingen må ikke forceres. Patienten skal arbejde sig gradvist gennem de relevante rehabiliteringsfaser, og klinikerne skal passe på, at patienten ikke gør for tidlige fremskridt. I betragtning af kompleksiteten og betydningen af postoperativ genoptræning er patienterne bedst tjent med at deltage i et genoptræningsprogram under tilsyn af en kyndig fysioterapeut, idrætstræner eller en tilsvarende kliniker.
Det postoperative genoptræningsprogram er typisk opdelt i tre faser:
- Fase 1 Maximal beskyttelsesfase (ca. seks ugers varighed)
- Fase 2 Moderat beskyttelsesfase (ca. seks ugers varighed)
- Fase 3 Minimum beskyttelsesfase (ca. 14 ugers varighed)
Fase 1 Maximal beskyttelsesfase
Den maksimale beskyttelsesfase begynder dagen efter operationen til omkring seks uger. I denne fase er det primære mål at beskytte den kirurgiske reparation mod fornyet skade og at minimere smerte og inflammation. Patienten er typisk i en slynge i hele seks uger; det er vigtigt at undgå enhver bevægelse, der belaster biceps-senen. Patienten begynder at udføre passive og aktive assisterede bevægelsesøvelser (ROM-øvelser) i denne fase, men disse er begrænsede. Den beskyttede bevægelse begynder med passiv bevægelse under 90 graders skulderfleksion og -abduktion og øges gradvist efter de første to uger. Begrænset aktiv bevægelse indføres gradvist. Mod slutningen af denne fase begynder patienten at udføre nogle grundlæggende isometriske styrkeøvelser.
Fase 2 Moderat beskyttelsesfase
Den moderate beskyttelsesfase begynder ca. i uge syv og fortsætter til og med uge 12. I denne fase er et af de vigtigste mål at genvinde fuld aktiv bevægelsesomfang. Omkring uge 10 kan aktiv belastning af biceps-senen påbegyndes. Hvis der ikke opnås fuld ROM med det grundlæggende program, kan det være nødvendigt med yderligere fokuserede stræk- og mobiliseringsøvelser. Der anvendes stigende modstandsniveauer til øvelser for skulderbladet og rotatormanchetten. Øvelser til udvikling af core-styrke udføres i denne fase.
Fase 3 Minimumsbeskyttelsesfase
Minimumsbeskyttelsesfasen begynder ca. i uge 13 og fortsætter til og med uge 26. I denne fase kan patienten gradvist genoptage kaste- eller overhead-beskæftigelsesaktiviteter, indtil fuld funktion er genoprettet. Kast fra en høj kan i de fleste tilfælde begynde omkring 24 til 28 uger efter operationen. Det er afgørende, at der opnås fuld mobilitet i skulderen. Der skal opnås fuld styrke og bevægelse af de scapulære stabilisatorer og rotatormanchettens muskler, før fuld aktivitet genoptages. For at forebygge fornyet skade er det vigtigt, at kasterens kastemekanik vurderes og eventuelle problemer løses, og at passende retningslinjer vedrørende type og antal kast følges .
For den patient, der følger op hos en læge i primærsektoren eller en idrætsmedicinsk læge, fortjener manglende fremskridt gennem faserne inden for en rimelig tidsramme (ca. tre måneder for fase 1 eller 2 og seks måneder for fase 3) konsultation med den ortopædkirurg, der har gennemført reparationen. Hvis patienten udvikler uventede smerter eller dysfunktion i løbet af den postoperative genoptræning, bør patienten ligeledes vende tilbage til sin ortopædkirurg med henblik på evaluering. Kirurgen bør have det endelige ord om, hvorvidt patienten er klar til at genoptage fuld aktivitet.
En systematisk gennemgang af undersøgelser af behandlingen af type 2 SLAP-revner (506 patienter inkluderet) viste, at 83 procent af patienterne rapporterede gode til fremragende resultater efter operativ reparation . Imidlertid vendte kun 73 procent af patienterne tilbage til deres tidligere funktionsniveau, mens kun 63 procent af de atleter, der kastede over hovedet, vendte tilbage til deres tidligere niveau af spil. Hvis den primære reparation mislykkes, lindrer biceps tenodese ofte smerterne. Omkring 40 procent af patienterne rapporterer et fremragende resultat med denne operation, mens ca. 4 procent oplever betydelige komplikationer . Almindelige langsigtede handicaps efter en mislykket kirurgisk reparation omfatter smerter og ustabilitet ved overhead- eller abducerede og eksternt roterede skulderpositioner. Det er uklart, om SLAP-revner øger risikoen for glenohumeral slidgigt.
- https://en.wikipedia.org/wiki/Glenoid_labrum
- https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1399
- https://radiopaedia.org/articles/glenoid-labrum
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12883756
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0749806305801057
- https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-29644447279&origin=inward&txGid=F68392337D64C9A9DE1B71C5B7CB7B6A.wsnAw8kcdt7IPYLO0V48gA%3a2
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056814003259
- http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/036354659602400205
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9810074
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/1
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/2
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/3
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/4
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/5
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears