Håndtering af abdominale brok
ABSTRACT: Et abdominalt brok er en fremspringning af tarmen gennem bugvæggen. Abdominale brok kan klassificeres som interne eller eksterne og/eller komplette eller ufuldstændige. Der findes forskellige typer af abdominale brok, der er baseret på deres placering. Forekomsten af hver af disse varierer i befolkningen, og det samme gælder risikoen for komplikationer og behandlingsmåden. Abdominale brok behandles normalt kirurgisk, men under visse omstændigheder kan der anvendes bindebånd. I de fleste tilfælde kan bindebånd måles, leveres og monteres ambulant eller på apoteket. Kirurgisk behandling indebærer som regel brug af en protese, men i nogle tilfælde kan det være nødvendigt at suturere. Hos patienter, der har gennemgået en operation, kan apotekere give nyttige råd om efterbehandling af såret.
US Pharm. 2017(42):HS-10-HS-13.
Abdominale brok er fremspring af tarmen gennem en svækket del af mavemuskelvæggen.1 Brokket kan klassificeres som eksternt, når det strækker sig ud over bughulen og er synligt på kropsoverfladen; det klassificeres som internt, når fremspringet er begrænset til peritoneallommerne.2 Afhængigt af størrelsen af fremspringet kan brokket være komplet eller ufuldstændigt, og baseret på dets dannelse kan det klassificeres som et medfødt eller erhvervet brok.2 Brok kan også opdeles efter deres forekomststed, såsom abdominalt, diafragmatisk, perinealt eller lumbalt brok.3 Denne artikel vil fokusere på tre typer abdominale brok: inguinal-, navle- og femoralbrok.
Inguinalbrok: Det er den mest almindelige type brok hos begge køn, og inguinale brok udgør 75 % af alle brok.2,4 Det er blevet vist, at af de en million brokreparationer af bugvæggen, der udføres hvert år i USA, udgør inguinale brokreparationer næsten 770.000 af disse tilfælde.5 De kan forekomme hos personer i alle aldre, lige fra spædbørn (især hos for tidligt fødte børn) til ældre mennesker. Inguinalbrok bør repareres tidligt for at reducere risikoen for strangulering og for at minimere strækningen af bugvægsmuskulaturen og dermed reducere risikoen for tilbagefald. Strangulation siges at forekomme, hvis blodgennemstrømningen til brokket afbrydes på grund af inkarceration – dvs. når brokket bliver fanget i bugvæggen.4
Umbilical Hernias: Navlebrok kan opstå i alle aldre i navlebrokkens naturlige åbning. De udgør ca. 14 % af brokningerne og er den tredje mest almindelige lidelse hos børn efter hydroceler og inguinalhernier.2,5 De fleste navlebrok hos børn er asymptomatiske, selv om de kan virke uskønne. Navlebrok, der opstår hos spædbørn, forsvinder i 90 % af tilfældene inden 2-årsalderen. Desuden forekommer komplikationer såsom strangulering af omentum eller tarm og evisceration kun i ca. 4 % af tilfældene. Kirurgisk reparation af sådanne brok er kun indiceret hos patienter, der har klager eller komplikationer, eller hvis brokket fortsætter efter 2-årsalderen.2
Hos voksne er navlebrok imidlertid indirekte brok gennem navlekanalen, som har en høj tendens til at inkarnere og strangulere og ikke forsvinder spontant. De fleste af disse patienter er kvinder eller overvægtige voksne.1,2 Kirurgi anbefales hos disse patienter, da risikoen for inkarceration er så høj som 30 %.2
Femorale hernias: Femorale brok udgør kun 3 % til 5 % af brokningerne og involverer fremspring af peritoneum i det potentielle rum i femurkanalen.4 Op til 75 % af femorale broktilfælde forekommer hos kvinder; inguinalbrok ses overvejende hos mænd (80 % til 90 % hos mænd og 10 % hos kvinder).2 Desuden er femorale broktilfælde mere almindelige hos multiparose kvinder og er sjældne hos børn.4
Da femoralkanalen er lille, strangulerer femoralhernier let; selv om de fleste patienter præsenterer tegn og symptomer på tyndtarmsobstruktion, bør der foretages en reparation ved første lejlighed, selv hos asymptomatiske patienter.4 Behandling af femoralhernier indebærer operativ behandling, fortrinsvis med brug af et net.2
PATHOGENESE
Hernier kan skyldes en række faktorer; baseret på deres dannelse kan de klassificeres som:
Kongenitale hernier: Medfødte brok: Medfødte brok er præformede åbninger og opstår på grund af ufuldstændig lukning af bugvæggen.
Erhvervede brok: Brok: Brok er en form for brok, der opstår på grund af ufuldstændig lukning af bugvæggen: Erhvervede brok udvikler sig med tiden, især på steder, hvor der ligger større blodkar, eller hvor der tidligere er foretaget indsnit. De er et resultat af øget dehiscens af fasciestrukturen med ledsagende tab af mavevæggens styrke.2
Der er blevet identificeret forskellige faktorer, der bidrager til patogenesen af brok. Disse omfatter øget intraabdominalt tryk, som kan opstå under graviditet, eller som følge af intraabdominale tumorer, kronisk obstruktiv lungesygdom, ascites, kronisk tarmobstruktion og adipositas; eller patologiske forandringer i bindevævet i bugvæggen.2 Mens svækkelsen normalt udvikler sig over tid, kan brok i nogle tilfælde pludselig opstå som følge af et anfald af hoste, løft af tunge vægte, tungt manuelt arbejde eller anstrengelse for at aflevere afføring.1
DIAGNOSE
Mens nogle brok kan være asymptomatiske, kan andre først diagnosticeres ved præsentation af en komplikation i forbindelse med brokket.
Eksterne brok viser sig typisk med en udbuling, der kan påvises ved en fysisk undersøgelse. Udbulningen bemærkes, mens patienten står og spænder nedad (kaldet Valsalva-manøvre). Billeddannelse er sjældent nødvendig for at diagnosticere et brok, men kan være særlig nyttig ved indre brok eller andre situationer som f.eks. tilbagevendende brok, usikker diagnose, kirurgiske komplikationer eller tilstedeværelse af kroniske smerter. I sådanne tilfælde kan radiografi, ultralyd, computertomografi eller magnetisk resonansbilleddannelse anvendes til at påvise brokket. Laboratorieundersøgelser kan være nødvendige for at udelukke en differentialdiagnose og kan omfatte farvning eller dyrkning af nodalvæv, en komplet blodtælling, elektrolytter, blodurinstofnitrogen-, kreatinin- og laktatniveauer samt en urinanalyse.5
BEHANDLING
Hernierier korrigeres normalt kirurgisk; i nogle tilfælde er dette et presserende krav, især når der er risiko for strangulering.1 Der er dog tidspunkter, hvor et mekanisk støttemiddel til at holde brokket inde, kendt som en truss, kan være den foretrukne løsning. Trusser er især nyttige som en langsigtet foranstaltning hos patienter, der er for gamle eller syge til at kunne tåle en operation, eller som en midlertidig foranstaltning i intervallet mellem diagnose og kirurgisk korrektion.1
Reduktion af et brok
Hvor en trusse kan anbringes, skal sundhedspersonalet sikre sig, at brokket kan reduceres, dvs. at den fremspringende mavemasse kan føres tilbage gennem den svækkede muskel ind i bughulen. Det er nyttigt at bemærke, at det ikke er farmaceutens rolle at reducere et brok. I et simpelt scenarie indebærer reducton manipulation af brokket i opadgående retning med den ene hånd og i bagudgående retning med den anden hånd for at føre massen tilbage til bughulen. Hvis brokket ikke kan reduceres, må der ikke anbringes eller leveres en truss, da dette vil øge risikoen for strangulering. Hvis reduktionen udføres på skadestuen, skal der være en kirurg til rådighed, hvis brokket ikke kan reduceres, hvis der er risiko for strangulering, eller hvis der er komorbide risici for sedation.6-8
Bindinger
Bindinger kan i de fleste tilfælde måles, leveres og monteres ambulant på hospitalet eller i kommunale apoteker.
En binding består af en pude, der lægges over det reducerede brok, og et bælte, der holder puden på plads. Bæltet kan være fremstillet af en stiv fjeder eller en fleksibel elastik og er designet til at hjælpe puden med at udøve en opadgående og bagudrettet kraft.1
Truss-puder findes i forskellige former og størrelser, afhængigt af den type brok, de anvendes til. For eksempel er puden i en truss til et inguinalbrok en oval form med den smallere ende placeret øverst i inguinalkanalen. Puder til lårbensbrok er en blanding af inguinal- og scrotalpuder og kan kræve ekstra støtte for at holde dem på plads. Navlebrokbind til brug hos voksne har en polstret plade med en central forhøjet kegle, der sidder over navlen, når de er korrekt monteret. Hos børn er et porøst naturgummibælte tilstrækkeligt, og det er ikke nødvendigt med en central konus. Der kan anvendes et bindebælte til børn, der er følsomme over for gummi.
Puden kan understøttes af enten et elastikbånd eller en fjeder, hvor sidstnævnte giver mere støtte til brokpuden end det elastiske bælte. Et elastikbåndbåndbånd kræver et underbånd for at holde det på plads, mens et fjederbåndbånd normalt ikke kræver et underbånd. Elastikbånd har dog tendens til at være mere populære, fordi de er mindre påfaldende under tøjet og føles mere behagelige. Elastikbånd skal normalt udskiftes efter mindre end 12 måneder, mens en fjederbåndbøjle kan holde i op til 2-3 år.1
Når man måler til en bøjle, er det vigtigt, at målebåndet er placeret korrekt. Det skal placeres rundt om kroppen lige over balderne bagtil og mellem den øverste kant af hoftebenene (iliac crests) og hofteleddene (store trochanter) i hver side. Målingen af båndet tages der, hvor båndet krydser hinanden ved skambenet. For at opnå en perfekt pasform kan det være nødvendigt at foretage mindre ændringer af nogle af målene. F.eks. kan overvægtige patienter have brug for en strammere pasform end målt for at sikre, at bæltet ikke er for stort. På den anden side kan tynde patienter kræve en lille overmåling for at forhindre, at huden slides over knoglefremspring.1
Påsætning af trusset
Umiddelbart før trusset påsættes, skal brokket reduceres, mens patienten ligger ned. Hvis der anvendes en elastikbåndsbøjle, kan den placeres direkte omkring taljen med puden placeret over det reducerede brok. Patienten bliver derefter bedt om at rejse sig op, inden kropsbåndet strammes, og underbåndene fastgøres til båndet i hver side. Et fjederbånd skal håndteres med større fingerfærdighed og manipulation for at sikre korrekt montering og må ikke tvinges op, da dette vil beskadige fjederen. For at montere bindet skal det føres rundt om knæene og skydes opad over balderne, så det sidder lige under hoftekammene. Hvis trusset er korrekt monteret, bør brokket holdes tilbage, når patienten hoster.1
Kirurgisk behandling
De kirurgiske muligheder, der er til rådighed til behandling af brok, varierer, og valget afhænger af brokets type og placering.5 Reparationsbehandlingen omfatter næsten altid en eller anden form for protesemateriale (f.eks, et net); da recidivraten er lav ved brug af protesematerialer, bliver disse mere og mere almindelige.9,10 I nogle tilfælde kan et net undgås; f.eks. kan net undgås hos kvinder i den fødedygtige alder, fordi udstrækning af væv under graviditeten kan resultere i et tilbagevendende brok.10 I sådanne tilfælde kan defekten lukkes ved hjælp af suturer, selv om disse procedurer generelt er forbundet med høje recidivrater.
I forbindelse med de succesrater, der er forbundet med brugen af net, findes der et stigende antal af disse på markedet. Disse kan inddeles i tre typer:
– Letvægts kompositnet uden barriere, såsom Vypro ii og Ultrapro, der er specielt designet til at forstærke svagt væv til åben reparation af inguinale brok
– Absorberbare barrierekompositnet, såsom Sepramesh og Proceed
– Ikke-absorberbare barrierekompositnet, såsom Bard, Gore-Tex9
Ved valg af netstørrelse er det vigtigt, at nettet er bredt nok til at dække defekten i alle retninger, da en mindre størrelse kan føre til, at nettet trænger ud i defekten og resulterer i et recidiv.9
POSTOPERATIV PLEJE
De mest almindeligt forekommende komplikationer ved brokoperationer er hæmatomer, seromer og sårinfektion.5 Postoperativ pleje omfatter generelt pleje af såret for at forebygge infektioner. Længden af inaktivitet efter operationen varierer med typen af sår samt kirurgens præference.11,12
Farmaceutens rolle
Farmaceuter har en væsentlig rolle at spille i behandlingen af patienter med brok samt i støtten til patienter, der har gennemgået behandling. I den ambulante behandling kan farmaceuter rådgive om valg af bindebånd, og de kan blive målt og tilpasset på apoteket. Apotekere i alle miljøer er velegnede til at rådgive om brugen af smertestillende medicin før og efter brokoperationer. Apoteker kan instruere patienter, der tager håndkøbsmedicin eller receptpligtig medicin, om at informere kirurgen om dette mindst 1 uge før operationen. For patienter, der er blevet opereret, kan farmaceuterne sikre, at patienterne har de nødvendige produkter til at pleje såret på passende vis, og give tips til sårpleje (afhængigt af sårtype og operationsmetode) og andre nyttige oplysninger (tabel 1).
KONKLUSION
Bughernier er almindelige, kan forekomme i alle aldre og behandles normalt kirurgisk, typisk ved hjælp af et protese-net. I nogle tilfælde kan truss anvendes, efter at brokket er reduceret hos patienter, der ikke kan tåle en operation, eller til behandling før en operation. Farmaceuter kan yde værdifuld støtte for at sikre, at brok behandles effektivt, og at patienterne får mest muligt ud af deres særlige behandling.
1. Harman RJ. Patientpleje i fællesskabspraksis: A Handbook of Non-Medicinal Healthcare. London: Pharmaceutical Press; 1989.
2. J Conze UK, V Schumpelick. Kirurgisk behandling: Evidensbaseret og problemorienteret. München, Tyskland: Zuckschwerdt; 2001. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6888/. Besøgt 4. april 2017.
3. Wagner JH. Hernias: Typer, symptomer og behandling. New York, NY: Nova Science; 2011.
4. Pollard B. Handbook of Clinical Anaesthesia. 3rd edition: Boca Raton, FL: CRC Press; 2011.
5. Rather A. Abdominal hernias. Medscape. 2016. http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview. Tilgået den 5. april 2017.
6. Ginsburg BY, Sharma AN. Spontan ruptur af et navlebrok med evisceration. J Emerg Med. 2006;30(2):155-157.
7. Levine BJ, Nabha S, Bouzoukis JK. Kronisk inguinalbrok. J Emerg Med. 1999;17(3):515-516.
8. Sabiston DC, Lyerly HK. Lærebog i kirurgi: The Biological Basis of Modern Surgical Practice: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 15th ed: Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1997.
9. Doctor HG. Evaluering af forskellige protesematerialer og nyere net til brokreparationer. J Minim Access Surg. 2006;2(3):110-116.
10. LeBlanc KE, LeBlanc LL, LeBlanc KA. Inguinalbrok: diagnose og behandling. Am Fam Physician. 2013;87(12):844-848.
11. Salcedo-Wasicek MC, Thirlby RC. Postoperativt forløb efter inguinal herniorrhaphy. En case-kontrolleret sammenligning af patienter, der modtager arbejdsskadeerstatning vs. patienter med kommerciel forsikring. Arch Surg. 1995;130(1):29-32.
12. Barkun JS, Keyser EJ, Wexler MJ, et al. Short-term outcomes in open vs. laparoscopic herniorrhaphy: confounding impact of worker’s compensation on convalescence (Korttidsresultater ved åben vs. laparoskopisk herniorfi: forvirrende virkning af arbejdsskadeerstatning på rekonvalescens). J Gastrointest Surg. 1999;3(6):575-582.
13. MedlinePlus. Inguinal brokoperation – udskrivning. 11. februar 2017.
https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000274.htm. Tilgået 12. juli 2017.
For at kommentere denne artikel skal du kontakte [email protected].