Handens anatomi

Handens anatomi

Nerve- og senesprængninger (dvs. dybe snit) i hånden er en relativt almindelig skade. Det er vigtigt at behandle disse skader korrekt for at bevare den skadede hånds fornemmelse og motoriske funktioner på lang sigt.

Der er 3 hovednerver i hånden: radialnerven, ulnarnerven og medianusnerven.

• Radialnerven, der er placeret i niveau med hænderne, er en ren sensorisk nerve. Den giver fornemmelse til bagsiden (dorsum) af tommelfingeren pegefingeren og hånden.
• Medianusnerven er en blandet nerve. Den forsyner fornemmelse til håndfladesiden af tommelfingeren, pegefingeren, lillefingeren og halvdelen af ringfingeren. Den leverer også motorisk kraft til thenarmusklerne, eller musklerne i tommelfingeren.
• Den ulnariske nerve er også en blandet nerve. Den forsyner fornemmelsen til håndfladen (dorsum) af lillefingeren og halvdelen af ringfingeren. Nervus ulnaris leverer også motorisk kraft til musklerne i lillefingeren (hypothenære muskler) og de små intrinsiske muskler i hånden.

Symptomerne på en skade

Symptomerne på en nervesprængning er meget varierende, især i hånden.

• Der kan være tab af følesans eller følelsesløshed (som kan være total eller delvis).
• Der kan være nerveirritabilitet med overfølsomhed over for berøring.
• Der kan være prikken over fordelingen af nerven.
• Der kan være en delvis flænge af nerven, som i første omgang heler, hvilket giver et smertefuldt nervear (neurom) og skaber et smertefuldt følsomt område.
• Motorisk eller muskelsvaghed kan også være resultatet (enten helt eller delvist).
• Der kan forekomme svækkelse (atrofi) af de berørte muskler. Dette kan resultere i svaghed i grebet.
• Kronisk svaghed i visse muskler kan resultere i en ubalance af muskelkræfterne og frembragte en kronisk deformitet af fingrene, f.eks. en deformitet af klofingeren (som kan skyldes den intrinsiske svaghed, der ses ved en laceration af nerven ulnaris).

Bemærk, at efter en laceration af nerven begynder den distale del (enden mod fingrene) at degenerere som en del af en proces, der kaldes Walleriansk degeneration. Når dette sker, kan nerveenderne trække sig tilbage fra hinanden, især i tilfælde af en fuldstændig laceration. Til sidst dannes der arvæv i begge ender.

I motoriske nerver og den motoriske endeplade kan nervens fastgørelse til musklen også degenerere efter et stykke tid.

Alle disse faktorer kan modvirke en fuldstændig tilbagevenden af nervefunktionen efter reparation.

Skadetyperne

Det er vigtigt for os at forstå arten af en flænge, når vi udarbejder en behandlingsplan.

• Smudsede, takkede, flænsende skader (f.eks. kædesavssår) beskadiger et langt større segment af nerven end en ren, skarp laceration fra glas eller en skarp kniv.
• En rive- eller avulsionsskade – hvor et nervesegment er revet over – beskadiger et langt større afsnit end en simpel flænge.
• Vævets tilstand omkring nerven (nervebedet) og en eventuel forurening af området påvirker også nervehelingen.
• Endeligt er en patients alder og generelle helbred vigtigt. Flere undersøgelser har vist, at resultaterne af nervereparationer over 50 år ikke kan sammenlignes med nervereparationer hos yngre voksne. Desuden kan rygning og nikotinforbrug forringe mikrocirkulationen, hvilket påvirker resultaterne af nerveforbedring. Underernæring og alkoholisme kan også påvirke resultaterne.

Behandlingen

Behandling af nervesprængninger i hånden kræver en detaljeret og fuldstændig vurdering af nervefunktionen og håndfunktionen.

• I tilfælde af delvist følefortab kan patienterne have brug for sensorisk kortlægning med topunktsdiskrimination (et værktøj til at bestemme mængden af følelse, der stadig er tilbage) for at afgøre, om der stadig er en beskyttende følelse til stede.
• Elektrodiagnostiske undersøgelser kan være nødvendige i kroniske tilfælde for at afgøre præcis, hvilke muskler der er påvirket i tilfælde af en delvis nervelæsion.

Disse undersøgelser (og andre om nødvendigt) samt en meget detaljeret håndundersøgelse er med til at give et fuldstændigt billede af det funktionstab, der er forårsaget af en håndnerveafskrabning.

Når vi behandler patienterne, skal vi også tage hensyn til niveauet af deres oprindelige skade. Lacerationer, der skader bittesmå små nerver, og lacerationer i blandede nerver (med både sensoriske og motoriske nerveforgreninger) er vanskeligere at behandle.

Vores vurdering er i sidste ende koblet sammen med beslutningen om, hvor meget funktionstab der kan tolereres godt for at udarbejde en plan for at genoprette funktionen.

• For eksempel kan følelsesløshed nogle gange tolereres på den indre side af flere fingre. Det kan normalt ikke tolereres på tommelfingeren eller den ydre side af pegefingeren og lillefingeren på grund af risikoen for forbrændinger eller skader på disse fingre.
• Støvhed tolereres bedre end følelsesløshed og smerter og overfølsomhed.
• Delvis svaghed, motorisk tab eller manglende koordination tolereres også bedre hos nogle patienter end hos andre (tænk på behovene hos en pianist, kirurg, kunstner osv.).

Førlig behandling

Førlig behandling af lacerationer vil bestå af:

• oprydning af eventuelle rester i det omkringliggende område af lacerationen.
• reparation af eventuelle andre strukturer, der er blevet beskadiget.
• reparation af nerverne direkte med mikrokirurgiske teknikker.

Førlig behandling kan udføres umiddelbart efter en skade eller ca. 2 uger senere. Nogle gange er sårene, inden de kommer til os, blevet renset og huden repareret af skadestuen, inden de kommer til os. Resultaterne i sådanne tilfælde er nogenlunde de samme.

Ved kirurgi i forbindelse med tidlig behandling anvendes et operationsmikroskop eller en lupforstørrelse til at trimme nerveenderne omhyggeligt og reparere nerven med flere suturer, der er mindre end et menneskehår. Hvis et stort nervesegment er blevet beskadiget og skal reseceres eller mangler, kan der anvendes et nervetransplantat (et stykke tilsvarende nerve taget fra et andet donorområde) for at bygge bro over hullet mellem nerveenderne.

En nyere kirurgisk teknik indebærer anvendelse af et neuralrør (et lille rør af kollagen), der omgiver begge ender af nervereparationen og giver nerven mulighed for at helbrede ned langs røret og bygge bro over hullet.

Både de kirurgiske teknikker kan give mulighed for, at funktionen kan vende tilbage, når der har været et manglende nervesegment eller en beskadiget nerve. Resultaterne af den nyere procedure er dog ikke så gode som en direkte primær reparation af nerveenderne.

Delayed Treatment

For delayed repairs of a nerve laceration, the ends of both nerves must be found in the scar tissue of an already healed wound and freed up; then the ends of the nerve must be trimmed back to the viable section nerve.

• Ofte har nerveenderne i disse tilfælde trukket sig tilbage og kan ikke tilnærmes igen. I disse tilfælde anvendes der ofte et nervetransplantat eller et nervetube.
• I tilfælde, hvor en delvis nervesprængning er helet, hvilket har givet et smertefuldt neurom og en smertefuld fornemmelse (dysetesi), er der stadig en delvis nervefunktion. Der træffes en beslutning på operationstidspunktet om, hvorvidt nerven skal deles helt, om arvævsafsnittet skal tages ud og repareres, eller om man blot skal tage en kile af det syge nervevæv ud og reparere det (og lade den mere normalt udseende nerve forblive intakt).
• Sidst i kroniske tilfælde med kronisk svaghed eller deformitet (og hvor reparation af nerven ikke anses for mulig) anvendes andre kirurgiske indgreb såsom mikrovaskulær nerveoverførsel, senetransfers eller ledfusioner for at genoprette hendes håndfunktion.

Hvert tilfælde af nervesprængning og patientens behov er individuelt og unikt og kræver en anden tilgang.

Nervereparationskirurgi udføres normalt i fuld narkose for at undgå enhver bevægelse af patienten. Patienten anbringes ofte i en beskyttende skinne efter operationen for at undgå spændinger på nerveforbedringen.

Det tager 4 til 6 uger for selve nervereparationsstedet at heles og undgå rifter. Derefter påbegyndes mobiliseringsøvelser af hånden for at genvinde bevægelsen. Tilbagevenden til arbejde og normale aktiviteter er normalt tilladt, når nervereparationsstedet er helet, og funktion og styrke er inden for acceptable grænser.

Omkring 2 uger efter nervereparationen begynder nerven den langsomme regenerationsproces med en hastighed på ca. en tomme om måneden. Denne proces kan foregå hurtigere hos yngre sundere patienter. Regenerationen er også hurtigere ved primære nervereparationer end ved nervetransplantationer.

Det kan tage måneder, før der kan konstateres en tilbagevenden af fornemmelsen. Tilbagevenden af muskelfunktionen tager ofte længere tid. I sidste ende er det vigtigt at huske, at på trods af vores bedste indsats og avancerede mikrokirurgiske teknik, vender ikke alle nervefunktioner tilbage hos alle patienter.