Herpetisk esophagitis hos immunkompetente medicinstuderende
Abstract
Esophagitis forårsaget af herpes simplex virus (HSV) er ofte dokumenteret i perioder med immunosuppression hos patienter inficeret med humant immundefektvirus (HIV); den er sjælden hos immunkompetente diagnosticerede patienter. Caserapporter om herpetisk esophagitis hos studerende inden for sundhedsvidenskab er ekstremt sjældne. Sygdommen viser sig med et klinisk billede karakteriseret ved akut odynofagi og retrosternale smerter uden indlysende årsager og sår, der påvises endoskopisk i den midterste del af esophagus. Diagnosen afhænger af endoskopi, biopsier med henblik på patologiske undersøgelser og immunohistokemiske teknikker. Sygdomsforløbet er ofte benignt, men behandling med acyclovir fremskynder symptomernes forsvinden og begrænser infektionens sværhedsgrad. I denne rapport præsenterer vi et tilfælde af herpetisk esophagitis hos en immunkompetent medicinstuderende med henvisning til de kliniske træk, diagnose og behandling. Sygdommen kan have manifesteret sig som følge af følelsesmæssig stress, som patienten har oplevet.
1. Indledning
Esofagitis forårsaget af herpes simplex virus (HSV) er ofte dokumenteret i perioder med immunosuppression hos patienter, der er inficeret med humant immundefektvirus (HIV). Denne tilstand kan også forekomme som en primær infektion hos personer, der tager immunosuppressive lægemidler, og den betragtes derfor som en opportunistisk sygdom.
Fælde af herpetisk esofagitis hos unge immunkompetente personer er sjældne i litteraturen; rapporter, hvor patienten er en studerende inden for sundhedsvæsenet, er endnu mere usædvanlige.
Og selv om herpetisk esophagitis er sjælden hos immunkompetente individer, bør den overvejes som en diagnostisk hypotese for kliniske tilstande karakteriseret ved akut odynofagi og retrosternale smerter uden andre åbenlyse årsager og sår, der påvises endoskopisk i den midistale esophagus .
Det er derfor formålet med denne caserapport at beskrive esophagitis forårsaget af herpes simplex virus hos en immunkompetent, sund, kvindelig medicinstuderende.
2. Caserapport
En 22-årig, hvid, enlig kvindelig medicinstuderende rapporterede smerter ved synkning. Smerterne manifesterede sig fire dage før præsentationen og begyndte med en brændende epigastrisk smerte og intens halsbrand. Patienten blev selvmedicineret med omeprazol og domperidon uden held. Efter ca. 12 timer skete der en ændring i smertemønsteret, som var konstriktivt og intermitterende og var lokaliseret i sternalregionen.
Patienten udviklede astheni, utilpashed, appetitløshed og daglig feber på op til 38,5 °C om eftermiddagen/tidligt om aftenen. Hun rapporterede et vægttab på 5 kg i løbet af en uge med tilhørende kvalme og odynofagi for faste stoffer, pastaer og væsker. Hun oplevede i første omgang kun smerter i det distale esophagus, som senere udvidede sig til hele esophagusens udstrækning.
En fysisk undersøgelse afslørede mild hyperæmi i oropharynx, god almen tilstand og slim med normal farve. Patienten var hydreret, afebril, acyanotisk og anicterisk. Hendes åndedrætssystem, kardiovaskulære system og abdomen var uændret. Desuden havde hun ingen cervikal, axillær eller inguinal lymfadenopati.
De prøver, der blev udført på patienten, er anført i tavlen, og resultaterne er angivet i tabel 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Legende: SGPT/ALT: serumglutamicpyruvisk transaminase/alanintransaminase. SGOT/AST: serumglutamicoxaloacetransaminase/aspartattransaminase. IgM: immunoglobulin M. IgG: immunoglobulin G. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Følgende observationer blev gjort under øvre fordøjelsesendoskopi (Figur 1): talrige skader på øsofagusoverfladen, der var gul-hvidlige i farven, pleomorfe og isolerede i små cirkulære plaques med centrale erosioner og endda depressioner med hyperæmi ved baseline; disse skader var mere fremtrædende i den distale tredjedel af øsofagus, hvilket indikerer infektiøs øsofagitis.
Upper digestive endoskopi viser talrige skader på øsofagusoverfladen, der var gul-hvidlige i farven, pleomorfe og isolerede små cirkulære plaques med centrale erosioner og endda depression med hyperæmi ved baseline; Disse skader var mere fremtrædende i den distale tredjedel af esophagus, hvilket tyder på infektiøs esophagitis.
Ved den anatomisk-patologiske undersøgelse af esophagus viste esophagealmucosa ulceration med tilstedeværelse af multinukleede celler med overlappende kerner og glasgrundet aspekt, hvilket er i overensstemmelse med herpetisk infektion (figur 2).
Anatomisk patologisk undersøgelse af esophagus, der viser ulceration med tilstedeværelse af multinuklede celler med overlappende kerner og glasagtigt udseende, hvilket er i overensstemmelse med herpetisk infektion (hæmatoxylin-eosin).
En immunhistokemisk undersøgelse af patientens esophagus viste, at patienten var positiv for herpesvirus type 1 (figur 3). Det anvendte assay var et polyklonalt kanin antiherpes simplex virus type 1 assay (Dako, Albertslund, Danmark).
Immunohistokemisk undersøgelse af øsofagusfragmentet, der viser positivitet for herpes simplex virus type 1.
Patienten blev behandlet med oral acyclovir (800 mg) 5 gange dagligt i 7 dage. Der blev konstateret en tidlig bedring på tredjedagen, og der blev opnået fuldstændig opløsning af symptomerne efter 1 uge.
3. Diskussion
Incidensen af HSV hos immunsvækkede patienter, såsom HIV-bærere, organtransplanterede, patienter med neoplasier og personer, der behandles med kortikosteroider eller immunosuppressive lægemidler, er høj. Desuden har HSV en række manifestationer, fra asymptomatiske infektioner til dødelig sygdom. Herpetisk esophagitis diagnosticeres ofte hos immunsvækkede patienter, men kan også forekomme hos immunkompetente patienter .
Herpetisk esophagitis synes at være mere almindelig hos mænd, med et forhold på 3 ramte mænd for hver 1 kvinde; i den foreliggende rapport er patienten dog en kvinde. De indledende kliniske manifestationer omfatter odinofagi og halsbrand, og prodromer omfatter feber, ondt i halsen og luftvejssymptomer. Samtidig oropharyngeale eller genitale læsioner er kun rapporteret som symptomer i 20 % af tilfældene . Andre symptomer, der tidligere er offentliggjort i litteraturen, omfatter akut indsættende esophageale klager såsom brystsmerter (46,4 %), odinofagi (60,7 %), dysfagi for både faste stoffer og væsker (37,5 %), halsbrand og/eller opkastning . Hvor de øvre fordøjelsessymptomer opstår, omfatter det kliniske forløb uspecifikke symptomer på influenza med en temperatur på 39 °C, utilpashed, anoreksi og vægttab. I dette tilfælde præsenterede patienten sig med asteni, dårlig almen tilstand, appetitløshed og daglig feber på op til 38,5°C om eftermiddagen eller tidligt om aftenen . I nogle tilfælde kan sammenvoksningen af sår i den nederste tredjedel af esophagus ligne alvorlig peptisk esophagitis. Det er således vigtigt at have en ordentlig klinisk mistanke for at vejlede biopsi og dyrkning af øsofageslimhinden .
Diagnosen af herpetisk esophagitis stilles normalt ved øvre fordøjelsesendoskopi, som ofte afslører den omfattende involvering af sygdommen med talrige sår og hvidlige eksudater . Desuden kan endoskopien afsløre aspekter af skade og giver mulighed for udtagning af vævsprøver til histologi og viruskultur .
En patologisk undersøgelse kan give cytopatologiske og immunhistokemiske karakteristika, der er nyttige til at bekræfte sygdommen. Både polymerasekædereaktion (PCR) og direkte immunofluorescensanalyser (DFA) er levedygtige i disse tilfælde. DFA-undersøgelser kan give hurtigere resultater; de har dog kun en følsomhed på 69-88 %, mens PCR-tests har en følsomhed på 92-100 % med en specificitet på 100 %. Endelig kan viruskulturer fra mistænkelige læsioner, der er observeret ved øvre fordøjelsesendoskopi, bekræfte diagnosen .
Det endoskopiske udseende af herpetisk esofagitis kan imidlertid forveksles med eosinofil esofagitis eller med esofagitis forårsaget af Candida sp. eller cytomegalovirus (CMV) .
Negative resultater blev opnået ved immunoassaymetoden for både IgM og IgG mod herpes simplex (tabel 1). Dette resultat kan være opstået, fordi det aktuelle tilfælde er en primær infektion, eller fordi den serologiske test blev udført tidligt (før produktionen af antistoffer). Den kliniske diagnose var baseret på positiv histopatologi og immunohistokemi.
Det menes, at herpetisk esophagitis er selvlimiterende hos immunkompetente patienter. Spontan helbredelse kan indtræde efter flere uger; dog tyder caserapporter på, at helbredelsen kan fremskyndes ved behandling med acyclovir eller valacyclovir. Selv om der ikke findes nogen kliniske undersøgelser, der dokumenterer fordelene ved antiviral behandling hos immunkompetente værter, er deres fordel hos immunkompromitterede patienter klart dokumenteret . I de rapporterede tilfælde af voksne, der modtog acyclovirbehandling, opnåede de fleste et klinisk respons inden for 24-72 timer, og alle blev asymptomatiske inden for 4 til 14 dage uden komplikationer . Disse observationer tyder på, at antiviral behandling hos immunkompetente værter kan fremskynde symptomopløsningen og kan forhindre komplikationer.
Finalt er den kliniske fysiopatologi ved primær HSV-infektion ikke godt forstået, selv om det er kendt, at stress kan være en vigtig immunosuppressiv faktor .
Det er vigtigt, at det faktum, at patienten befandt sig i en situation med følelsesmæssig stress på grund af hendes mors helbred og hendes kollegievurderinger kan have bidraget til manifestationen af symptomatisk esophageal herpes, selv om undersøgelser har vist, at forbindelsen mellem psykosocial stress og oral herpes er stærkere end den mellem stress og esophageal eller vaginal herpes .
Dertil kommer, at man mener, at sammenhængen mellem psykosocial stress og symptomatisk manifestation af sygdommen er stærkere i den kvindelige befolkning; derfor er kvinder mere sårbare over for herpes påvirket af psykologiske virkninger end mænd .
Herpetisk esophagitis bør tages i betragtning hos immunkompromitterede patienter. Det er imidlertid meget vigtigt at præcisere, at selv om herpetisk esophagitis er en sjælden sygdom hos immunkompetente patienter, er det vigtigt at undersøge muligheden for, at denne sygdom kan eksistere hos sådanne patienter, og at inkludere den i differentialdiagnosen, selv hos raske patienter.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.