Hvad skyldes et lavt TSH-niveau med et normalt frit T4-niveau?
Subklinisk hyperthyreose (SCH) er defineret som et lavt niveau af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH) med normale frie T4- og frie T3-niveauer hos patienter uden specifikke symptomer på hyperthyreose. Der er ingen dokumentation for, at behandling af SCH resulterer i forbedrede kardiovaskulære resultater, og der er ikke tilstrækkelig dokumentation for, at det forbedrer neuropsykiatriske resultater (anbefalingsstyrke : C).
Bone mineral density kan øges ved behandling af SCH (SOR: B, baseret på et randomiseret klinisk forsøg).
Det er vigtigt at opdage og behandle SCH tidligt
Jae Ho Lee, MD
Department of Family and Community Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Tex; Catholic University Medical College of Korea
SCH er en af de subkliniske sygdomme, som man ofte støder på i primærsektoren; den er mere almindelig hos kvinder end hos mænd, hos sorte end hos hvide, og hos ældre. Den er dog mindre almindelig end subklinisk hypothyroidisme. Tidlig påvisning og behandling af SCH er vigtig af flere grunde. For det første kan andre skjoldbruskkirtelsygdomme og medicineringsproblemer, der er skjult, findes og forebygges ved omhyggelig anamneseoptagelse og grundig laboratorieopfølgning. For det andet kan de kardiovaskulære abnormiteter i forbindelse med denne sygdom gå forud for udbruddet af en mere alvorlig kardiovaskulær sygdom. For det tredje er det ved at blive klart, at denne sygdom kan fremskynde udviklingen af osteoporose, især hos postmenopausale kvinder. Endelig, som jeg har lært af min kliniske erfaring, kan patienten og familien, hvis de ikke rådgives korrekt, blive forvirrede og opgive opfølgning eller behandling.
Evidensresumé
Det nedsatte TSH-niveau, der ses hos SCH, skyldes hypofysens reaktion på mindre forhøjelser af T4- og T3-niveauet i serum eller væv.1 Selv om disse niveauer forbliver inden for normalområdet, er forhøjelserne tilstrækkelige til at sænke TSH-niveauet i serum. Prævalensen af SCH afhænger af det TSH-niveau, der anvendes som tærskelværdi. Når den nedre grænse for TSH fastsættes til 0,4 mIU/L, var prævalensen 3,2 %.2 Ved opfølgning efter 1 år vil 40-60 % af de personer med undertrykte TSH-niveauer have normale TSH-værdier.3 Progression til åbenlys hyperthyreoidisme er ualmindelig og forekommer hos 4,3 % af personerne efter 4 år.4 Det er værd at bemærke, at personer, der behandles med levothyroxin, har en prævalens af iatrogen SCH fra 14 % til 21 %.5
I patienter med SCH i alderen >60 år varierede den kumulative forekomst af atrieflimren efter 10 år med serum-TSH-niveauet: den var 28 % hos dem med serum-TSH <0,1 mIU/L; 16 % hos dem med værdier mellem 0,1 og 0,4 mIU/L og 11 % hos dem med normale værdier.6 Patienter med SCH er blevet rapporteret til at have øget hjertefrekvens, kontraktilitet, venstre ventrikelmasse og øget risiko for diastolisk dysfunktion og atrielle arytmier.7 Patienter i alderen >60 år med mindst 1 undertrykt TSH-værdi har en stigning i dødelighed over 5 år (standardiseret dødelighedskvotient =1,8; 95 % konfidensinterval , 1,2-2,7). Efter 10 år var den SMR 1,2 (95 % CI, 0,9-1,7). Det ser ud til, at dette primært er relateret til kardiovaskulær dødelighed.8
Der er kun få data om virkningerne af behandling af SCH. En undersøgelse af postmenopausale kvinder med endogen SCH (defineret som TSH <0,1 mIU/L) fordelte tilfældigt kvinderne til at tage methimazol (Tapazol) eller placebo. Begge grupper blev fulgt i 2 år, og ingen modtog nogen medicin med kendte virkninger på knoglemetabolismen tidligere eller i løbet af undersøgelsesperioden. De ubehandlede patienter med SCH havde signifikant større tab af knoglemineraltæthed (>5%) efter både 18 og 24 måneder.9
Anbefalinger fra andre
En systematisk gennemgang foreslår følgende vedrørende evaluering og behandling af SCH.10
- Udelukke andre årsager til subnormal serum TSH-koncentration (TABLE)
- Teste patienterne på ny. Patienter med atrieflimren og hjertesygdomme eller en TSH <0,1 mIU/L bør testes igen om 2 til 4 uger. Andre patenter kan testes igen om 3 måneder.
- Patienter, hvis TSH fortsat er <0,1 mIU/L, bør gennemgå en scanning for optagelse af radioaktivt jod. Hvis optagelsen er høj (i overensstemmelse med Graves’ sygdom eller en fokal knude), skal man behandle som passende for denne sygdom.
Yngre patienter (<60 år), med mild TSH-suppression (0,1-0,45 mIU/L) eller lav radioaktiv jodoptagelse kan følges med seriel TSH-testning med 3 til 12 måneders mellemrum. For disse patienter, der også har hjertesygdom, nedsat knoglemineraltæthed eller symptomer, der tyder på hyperthyreose, anbefales det imidlertid, at der foretages skjoldbruskkirtelsuppression.
På patienter i alderen >60 år med TSH <0,1 mIU/L bør antithyreoidbehandling overvejes for at mindske komplikationer i forbindelse med hjerte- og knogletab.
Patienter, der modtager thyroideasubstitutionsbehandling, bør få deres dosis justeret for at opretholde en normal TSH-koncentration i serum. Når skjoldbruskkirtelhormonbehandling anvendes til TSH-suppression for at forebygge eller reducere strumevækst eller forhindre recidiv af skjoldbruskkirtelkræft, kan et lavere TSH imidlertid være uundgåeligt. De negative virkninger kan minimeres ved at behandle med det laveste niveau af undertrykkelse, der er nødvendigt for at nå det ønskede mål.