Hvorfor jeg undgår passiv fleksion af DIP-leddet
Februar 2011 No. 12
Hvorfor jeg undgår passiv fleksion af DIP-leddet
Judy Colditz, OT/L, CHT, FAOTA
På hvert skinnekursus, jeg underviser i, spørger en eller flere deltagere om konstruktion af en sammensat fingerfleksionsskinne. Mit svar er altid det samme: Jeg har lavet en af disse i min karriere og kan ikke forestille mig at lave en anden!!!!! Mange af jer vil blive chokeret over mit udsagn … lad mig se, om jeg kan forklare det.
DIP-leddet: Intrinsisk ekstension versus ekstrinsisk fleksion
Ekstension af det distale interphalangeale (DIP) led drives primært af intrinsiske fingermuskler via en kompleks blanding af senefibre, når de krydser de metacarpophalangeale (MP) og proximale interphalangeale (PIP) led, før de når DIP-leddet.
Extension er en indviklet koordineret bevægelse, uden betydelig kraft. I modsætning til intrinsisk drevet extension af DIP-leddet drives flexion af DIP-leddet af en stærk extrinsisk flexor: flexor digitorum profundus (FDP). FDP har både en robust muskelmave og en uhæmmet enkelt sene, som passerer under et mekanisk effektivt remskivesystem. Kort sagt: Den kraft, der er til rådighed for fleksion af DIP-leddet, er meget større end den kraft, der er til rådighed for extension af DIP-leddet.
Så hvorfor favorisere den stærkere bevægelse med skinne? FDP har kraften til at mobilisere DIP-leddet til fleksion.
Normal koordineret bevægelse af PIP- og DIP-led
Den komplekse anatomi af det dorsale apparat kræver, at to tilstødende distale led af forskellig størrelse bevæger sig på en koordineret måde. Den laterale/volare bevægelse af de laterale bånd ved PIP-leddet under fleksion giver tilstrækkelig længde til at muliggøre fleksion af DIP-leddet. Derfor er det ulogisk at arbejde for at opnå isoleret fleksion af DIP-leddet, da det ikke afspejler den normale koordinerede ledbevægelse. (En klar undtagelse er DIP-leddet fleksion med PIP-leddet ekstension for at løse en kronisk boutonniere-deformitet.)
Composite Flexion Splinting
Splints, der trækker begge finger-IP-led i fleksion samtidig, bevæger altid det led med mindre modstand, før det mere modstandsdygtige led flyttes. Så det led, der har mest brug for at blive mobiliseret, får mindst indflydelse!!! Efter min mening er en bedre måde at genvinde flexion af IP leddene på, at blokere MP leddene i ekstension (forhindrer flexion), så de extrinsiske flexormuskler mere effektivt kan bevæge IP leddene aktivt (aktiv krog). Selv om DIP-leddet er stift i ekstension og DIP-leddet flexion i første omgang er umuligt, vil det med tiden mobilisere DIP-leddet, hvis FDP kan rekrutteres aktivt, hvis det kan rekrutteres aktivt. Effekten af FDP-muskelkontraktion i DIP-leddet kan forstærkes ved at tape en lille øvelsesskinne på DIP-leddets dorsum for at holde DIP-leddet i let fleksion, mens fuld fleksion er mulig. (Se figurerne.) Med denne skinne på plads kan patienten lettere fokusere på at indlede aktiv fingerbøjning i DIP-leddet.
(Dette er også en nyttig øvelse, når der arbejdes på at genvinde ekskursion af FDP i zone 1 & 2 og maksimal FDP/FDS-differentialeekskursion i zone 2). Der kan opnås gevinster i passiv fleksion af DIP-leddet ved at rekruttere FDP aktivt, selv om terapeuterne almindeligvis ikke mener, at aktiv bevægelse kan fremtvinge passive gevinster. Hvis man føler, at der er behov for passiv DIP- og PIP-ledfleksion (skinne), kan man ved at anvende en specifik passiv kraft på det strammere led, mens man holder det andet led bøjet med en statisk line, opnå en mere præcis fleksionsmobilisering af det mere begrænsede led. Det vil stadig være nyttigt at holde MP-leddene i ekstension for at mobilisere IP-leddene aktivt.
En lille skinne, der påføres for at blokere DIP-leddet i fleksion, men tillader yderligere fleksion, tilskynder til aktiv fleksion af dette led, når PIP-leddet flekser.
Den blokerende skinne tilskynder til aktiv fleksion af DIP-leddet, når de andre DIP-led flekser.
Den skjulte begrænsning: Interosseous Muscle Tightness
Alle fingre med begrænset IP-ledsbevægelse udvikler let adaptiv forkortelse af de interosseøse muskler (almindeligvis kaldet intrinsisk stramhed) og kan udvikle adaptiv forkortelse af de lumbricale muskler. Denne muskelstramhed vil fortsat forhindre fuld aktiv IP-ledsfleksion, selv når IP-leddene har genvundet fuld passiv fleksion. Denne stramhed (ofte subtil) skal afhjælpes, før der kan opnås fuld fingerbøjning igen. Forlængelse af både interosseus- og lumbricus-musklerne opnås ved at blokere MP-leddene i ekstension og tilskynde til aktiv IP-ledsfleksion (hook fist).
Slutning
Genbrug af kraften i FDP kan mobilisere DIP-leddet til fleksion, og passiv fleksion/splintning af DIP-leddet er ikke nødvendig. At genvinde den aktive krog er den bedste måde at genvinde fuld aktiv fingerfleksion, herunder DIP-leddet.
Download Clinical Pearl No. 12, Why I Avoid Passive Flexion of the DIP Joint, February 2011
ADDITIONAL SUGGESTED READING
Clinical Pearl No. 30 – Should all Orthoses be 2/3 the Length of the Forearm?
Clinical Pearl No. 26 – Brug af en ortose med relativ bevægelse til at genvinde fleksion eller ekstension af PIP-leddet
Klinisk perle nr. 14 – Hvor lang tid skal en finger være serielt gipset?
Klinisk perle nr. 12 – Hvorfor jeg undgår passiv fleksion af DIP-leddet
Klinisk perle nr. 7 – Fastgørelse af grænsefladeform til skinneoverflade
Klinisk perle nr. 5 – Forslag til “splint” for det hypermobile håndled
Klinisk perle nr. 4 – Læder, det glemte omsnøringsmateriale
Klinisk perle nr. 3 – Få det bedste ud af splintning af hammerfingre
Klinisk perle nr. 2 – Pre-Operative Serial Casting for Dupuytren’s Contracture Involving the PIP Joint
Bogkapitel – Therapist’s Management of the Stiff Hand, Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity – 2011
Bogkapitel – Spring-Wire Extension Splinting of the Proximal Interphalangeal Joint, Rehabilitation of the Hand – 1995
Journalartikel – Exercise Splint for Effective Single-Finger Active Hook Exercises af Ahearn, D og Colditz, JC, Journal of Hand Therapy – 2005
Journalartikel – Lumbrical Tightness: Testing and Stretching , Journal of Hand Surgery 2002
Videoklip – Drawing the Dorsal Apparatus