Kirurger har stærke holdninger for og imod FLACS vs. manuel kataraktoperation

Tilmeld dig

Siden dens FDA-godkendelse i 2010 har femtosecond laserassisteret kataraktkirurgi været en mulighed for kirurger, en ny metode i deres armamentarium sammen med den traditionelle manuelle phaco-teknik. Men der er dog forskellige meninger blandt kirurger om teknikker, sikkerhed, komplikationsrater og omkostningseffektivitet.

Femtosecond laser-assisteret kataraktkirurgi (FLACS) tilbyder få ulemper, men klare refraktive fordele for patienter, der gennemgår kataraktkirurgi, siger OSN Cornea/External Disease Section Editor Elizabeth Yeu, MD.

“De to vigtigste forskelle mellem de to teknikker, kan man hævde, er at have den velcentrerede, standardiserede kapsulotomi, som laseren tilbyder, og større præcision og forudsigelighed med laserbuede snit. Laserkapsulotomien påvirker den endelige linseposition og den måde, hvorpå kapselposen krymper omkring IOL’en, hvilket er afhængig af størrelse og centrering,” sagde Yeu.

Kilde: “Det er en god metode til at behandle tæt brunescent katarakt: Jennie L. Scott

Yeu, der bruger en LenSx-laser (Alcon) og en Lensar (Lensar) under sine procedurer i privat praksis, bemærkede, at lasersystemerne giver velcentrerede, standardiserede kapsulotomier i næsten alle tilfælde af grå stær. En manuel capsulotomi kan være mindre og en “lidt mere misformet”, selv når den udføres i ellers sunde øjne, i hendes hænder, sagde hun.

Mens FLACS kan bruges i de fleste øjne, kan ikke alle systemets muligheder bruges i hvert enkelt tilfælde, sagde Yeu.

“For det meste er der ikke mange øjne, hvor man ikke kan bruge en femtolaser,” sagde Yeu. Men for eksempel ville Yeu ikke bruge hornhinde-sårfunktionen eller udføre astigmatiske keratotomier på patienter, der tidligere har gennemgået radial keratotomi.

“Det er patienter, som jeg ikke ville overveje at bruge femto’ens hornhindefunktioner, men jeg ville helt sikkert bruge kapsulotomifunktionen,” sagde hun. “Omvendt ville en patient med en pupildiameter, der er mindre end 4,6 mm, ikke gennemgå laserkapsulotomi, men jeg ville stadig kunne bruge femtosekundlaseren til hornhinde-sårene og laserbuen(e).”

Sammenligning af resultater

I en retrospektiv sammenligning af kliniske resultater for manuelle og FLACS-procedurer, som Yeu præsenterede på American Society of Cataract and Refractive Surgery-mødet i Washington, viste de indsamlede data fra procedurer udført af hende selv og Stephen Scoper, MD, en klar fordel med hensyn til refraktive og synsstyrke-resultater med FLACS.

Yeu og kolleger sammenlignede resultaterne af 225 øjne, der gennemgik FLACS med en LenSx-laser (efter softwareopgraderingen af softwaren til autocentreringen af capsulotomi fra februar 2015), og 231 øjne, der gennemgik manuel kataraktoperation i en retrospektiv journalgennemgang af ellers raske første øjne, der kun gennemgik ukompliceret kataraktoperation.

I henhold til gennemgangen var 94,2 % af øjnene i FLACS-gruppen inden for 0,5 D af målrefraktionen sammenlignet med 83,1 % af øjnene i den manuelle gruppe, hvilket er en statistisk signifikant forskel (P < .001). Postoperativt opnåede 53,2 % af øjnene i FLACS-gruppen 20/20 eller bedre ukorrigeret fjernsynsstyrke eller bedre sammenlignet med 28,1 % af øjnene i den manuelle gruppe.

Yeu og kolleger konkluderede i deres gennemgang, at FLACS synes at give mere præcise refraktive resultater, og at den væsentligste forskel mellem de to teknikker kan være den standardiserede anterior capsulotomi i forhold til den manuelle capsulorhexis.

“I det væsentlige var det, vi lærte, da vi sammenlignede æbler med æbler, hvor alt var det samme minus femtosekondelaseren og den manuelle teknik, at forudsigelsesfejlen på 0,5 D i vores femtotilfælde var 94 % mod 82 % for manuel,” sagde hun.

Der synes imidlertid ikke at være konsensus i den offentliggjorte litteratur, der viser, at den ene teknik er signifikant fordelagtig i forhold til den anden. Tidligere i år offentliggjorde Thomas A. Berk, MD, og kolleger en undersøgelse i Ophthalmology, der evaluerede de postoperative resultater for øjne, der gennemgik FLACS, sammenlignet med dem, der gennemgik manuel kataraktoperation.

Forskerne evaluerede 883 øjne, der gennemgik manuel kataraktoperation, og 955, der gennemgik FLACS. Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikant forskel mellem øjnene med hensyn til refraktive og visuelle resultater, ifølge undersøgelsen.

3 uger efter operationen havde 82,6 % af øjnene i FLACS-gruppen og 78,8 % af øjnene i den manuelle gruppe en absolut fejl på 0,5 D eller mindre. Derudover havde 97,1 % af øjnene i FLACS-gruppen og 97,2 % af øjnene i den manuelle gruppe 1 D eller mindre absolut fejl, ifølge undersøgelsen.

Forskerne konkluderede, at der ikke var nogen statistisk signifikant forskel i de postoperative refraktive og visuelle resultater for øjne, der gennemgik manuel kataraktoperation eller FLACS.

Manuel er guldstandard

Manuel phaco-kataraktoperation er guldstandarden, så enhver anden teknik skal have en klar fordel i forhold til den, mener Steven G. Safran, MD, en øjenlæge fra Lawrenceville, New Jersey.

“Det er en fantastisk operation, og for at noget kan erstatte den, skal det være bedre. For enhver ny teknik er det det, man leder efter: Man ønsker, at den skal være hurtigere, nemmere, sikrere, mindre kompliceret og tilgængelig for en bredere kreds af mennesker. Man ønsker, at der skal være færre fejl og færre komplikationer. FLACS er et skridt i den forkerte retning for hver af disse ting. Det er langsommere, det tager længere tid, der er flere komplikationer, patienterne kan ikke lide det så meget, der er mere smerte, resultaterne er virkelig ikke så gode, og der er grænser for, hvem man kan udføre det på. På alle punkter er det værre, ikke bedre,” sagde Safran.

FLACS-kapsulotomien er ikke perfekt, men i stedet “en ensartet, ufuldkommen kapsulotomi” med en savtakket, ikke glat, kant. De refraktive fordele er ikke bevist for FLACS, og der er mere inflammation ved laserassisteret kirurgi sammenlignet med manuel kirurgi, sagde Safran.

Manuel dannelse af rhexis kræver ingen energi til at sætte i øjet, hvorimod laserskabelse af rhexis gør, bemærkede Safran. Dette forårsager frigivelse af prostaglandiner og proinflammatoriske cytokiner.

“Det forårsager frigivelse af prostaglandiner, hvilket får pupillen til at falde ned, og det forårsager også frigivelse af andre inflammatoriske mediatorer. Det får pH-værdien til at falde, temperaturen til at stige et par grader, og så sidder øjet og marinerer i alt dette, indtil man går ind og renser alt dette ud. Øjet sidder i alle disse inflammatoriske mediatorer, som du har skabt med laseren, indtil du tager patienten med ind i operationsstuen, går ind med en phaco-spids og suger det hele ud,” sagde han.

Resultaterne for FLACS er ikke bedre end manuel kataraktkirurgi, sagde Safran og henviste til resultaterne af en undersøgelse af Sonia Manning, MD, FRCSI (Ophth), og kolleger. Undersøgelsen sammenlignede resultaterne af FLACS med standard kataraktkirurgi med phakoemulsifikation ved hjælp af data fra European Society of Cataract and Refractive Surgeons multicenter European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery (det europæiske selskab af katarakt- og refraktive kirurger). Undersøgelsen matchede 2 814 FLACS-tilfælde med 4 987 konventionelle tilfælde og sammenlignede intraoperative og postoperative komplikationer, postoperativ korrigeret synsstyrke i afstand og refraktive resultater.

I henhold til resultaterne var resultaterne ens mellem de to grupper, og der var en statistisk set højere forekomst af langvarigt postoperativt hornhindeødem i FLACS-gruppen (0.5 %) sammenlignet med den manuelle gruppe (0,1 %).

“Vi kunne ikke finde noget bevis for at understøtte påstande om, at femtosekund laserassisteret kataraktkirurgi er et stort fremskridt og bedre end den ikke-laserbaserede metode. Intraoperative komplikationer var ens og lave i begge grupper,” konkluderede forfatterne.

David F. Chang, MD, diskuterede resultaterne af Mannings undersøgelse i en offentliggjort artikel i Journal of Cataract and Refractive Surgery i april 2017. Han bemærkede, at FLACS-gruppen i undersøgelsen bestod af “topkataraktkirurger inden for deres respektive lande.”

“Man kunne have forventet, at denne udvalgte gruppe af erfarne kirurger ville have bedre kollektive resultater, når de blev sammenlignet med det brede univers af kommunale øjenlæger fra ESCRS-registeret. Men på trods af at være udstyret med denne avancerede laserteknologi klarede disse førende kirurger sig ikke bedre (og på nogle parametre værre) end de kirurger fra registret, der anvendte manuel phakoemulsifikation, hvad angår kirurgiske og postoperative komplikationer,” skrev han i artiklen.

Fordele ved laser

Den præcise kapsulotomi og de genererede afslappende snit gør imidlertid laseren værd at bruge i mange tilfælde, mener OSN Technology Board Member Kathryn M. Hatch, MD, sagde.

Laseren leverer præcis placering og dybde for de femtogenerede afslappende snit, hvilket giver præcis og reproducerbar astigmatismekorrektion for patienter, der gennemgår kataraktoperation, sagde hun.

“Det andet reelle område, hvor laseren er ekstremt fordelagtig, er ved tæt brunescenskatarakt. Laseren er i stand til at forblødgøre samt opdele linsen i kvadranter, sekstanter eller oktanter. Denne behandling kan have en betydelig indflydelse på graden af ultralydsenergi, som vi bruger ved phakoemulsificering,” sagde Hatch.

Hatch, der bruger Catalys Precision-lasersystemet (Johnson & Johnson Vision), sagde, at FLACS kan fremskynde patienternes restitutionstid ved at bruge mindre energi under proceduren. Mindre energi betyder mindre kirurgisk traume for det omkringliggende væv og potentielt en hurtigere helbredelse.

“Når vi foretager refraktiv kataraktkirurgi med toriske, presbyopiske intraokulære linser eller astigmatismekorrektion med limbal afslappende snit, giver femto dig den perfekt centrerede, standardkapsulotomi med kapsler og præcis incisionsplacering. Linsen centreres perfekt, og det er en meget reproducerbar situation. Jeg bruger femto i alle tilfælde, når jeg forsøger at maksimere de refraktive resultater,” sagde hun.

Differencerne i refraktive resultater for begge teknikker er omstridte. De første resultater af FEMCAT-undersøgelsen, en prospektiv multicenterundersøgelse, der sammenligner FLACS og phakoemulsifikation, viste ingen forskelle mellem de refraktive resultater.

Undersøgelsen omfattede 756 øjne, der gennemgik FLACS, og 752, der gennemgik manuel kirurgi. Cedric Schweitzer, MD, præsenterede de første resultater på ESCRS-mødet i 2017.

Hver kirurgisk arm viste signifikante forbedringer i synsstyrke og refraktion, men der var ingen signifikante forskelle mellem FLACS og manuel kirurgi, sagde han.

Med hans erfaring giver FLACS kirurgerne mindre stress og færre problemer under en procedure, siger OSN Technology Section Editor William B. Trattler, MD, sagde, men “jeg erkender, at ikke alle kirurger har det på samme måde med denne teknologi.”

Trattler, der bruger Lensar lasersystemet, bemærkede, at systemet bruger irisregistrering og præcis 3D-billeddannelse til nøjagtigt at identificere astigmatismeaksen, så toriske IOL’er og femto astigmatiske keratotomier er på den korrekte akse, hvilket gør manuel markering før operationen unødvendig. Postoperativt siger han, at han nemt kan verificere, at den toriske IOL er forblevet på præcis den akse, som den blev placeret.

“Det gør operationen lidt lettere for kirurgen. Mindre stress, færre problemer. Jeg kan især godt lide, at laseren skaber et gittermønster, der er som et kort i hele selve linsen – jeg ved præcis, hvor dybt jeg er, når jeg skaber en central rille med phaco. Nogle patienter har tykkere grå stær end andre. Under phaco giver gittermønsteret/afgrænsningslinjerne mig mulighed for at identificere, hvornår jeg er i ca. 85 % dybde, hvorefter jeg flækker kernen i to dele. Det gør virkelig denne del af phaco effektiv, da landemærkerne tjener som en vejledning. Selvfølgelig bruges laseren til refraktive kataraktprocedurer, og jeg føler, at den centrerede kapsulotomi er nyttig for at nå vores endelige refraktive mål,” sagde han.

Lensar lasersystemet giver automatisk torisk IOL-planlægning, hvilket er en “enormt spilforandrende teknologi for mig og mine patienter,” sagde han.

Systemet er udstyret med IntelliAxis-funktionen, som kan inkorporere billeder taget fra et Oculus Pentacam eller et Cassini Total Corneal Astigmatism i laseren, sagde Trattler.

“Vi kan inkorporere denne astigmatisme-akseinformation under kapsulotomien. I stedet for at lave en perfekt cirkel skaber laseren to små knopper med 180° mellemrum på målaksen, som er justeret med irisregistreringen, der er opfanget af topografiapparaterne. Det er ret fantastisk. De landemærker, der er placeret på kapslen, gør det muligt for mig at justere min toriske IOL nøjagtigt, så jeg kan bekræfte, at IOL’en er på den korrekte akse ved afslutningen af operationen. Postoperativt kan jeg nemt bekræfte, at den toriske akse er forblevet i den samme position. Hvis den toriske IOL roterer postoperativt, er det meget let at identificere, hvor langt IOL’en har forskubbet sig. Alt i alt sparer denne teknologi tid ved toriske IOL-procedurer, da præoperativ markering af øjet ikke længere er nødvendig,” siger han.

Kilde: William B. Trattler, MD

Den korrekte udvælgelse af patienter til FLACS kan forbedre resultaterne, sagde Trattler. Patienter, der tidligere har haft radial keratotomi, hornhindear eller uklarheder, der påvirker den gode transmission af laserenergien gennem hornhinden til linsen, er muligvis ikke optimale kandidater til FLACS, da disse uklarheder kan resultere i en ufuldstændig kapsulotomi.

FLACS er mere tidskrævende

Manuel kirurgi er en mindre tidskrævende teknik sammenlignet med FLACS, ifølge Simonetta Morselli, MD, leder af den oftalmologiske afdeling på Bassano del Grappa City Hospital, Italien.

Morselli sagde, at hun udfører næsten 5.000 kataraktoperationer om året, og en manuel teknik sparer tid på operationsstuen.

“Jeg foretrækker manuel, fordi jeg arbejder på et offentligt hospital, hvor jeg udfører et stort antal katarakttilfælde, omkring 5.000 for hvert år. FLACS er for os en tidskrævende teknik. Vi skal flytte patienten fra den ene seng til den anden; nogle patienter er mindre mobile patienter og meget gamle. FLACS koster også dobbelt så meget som almindelige katarakttilfælde. Jeg bruger kun FLACS i forbindelse med en privat kataraktoperation, hvis patienten beder mig om det for at mindske risikoen for intraoperative komplikationer. På hospitalet bruger jeg kun FLACS til komplicerede tilfælde, hvor jeg har brug for færre manøvrer for at fjerne grå stær (f.eks. i tilfælde af en subluxeret kapselpose eller traumatisk grå stær). Jeg kan godt lide at bruge FLACS til premium linseimplantation,” sagde hun.

Også omkostningerne ved at købe et lasersystem og omkostningerne ved at udføre FLACS skal tages i betragtning. Lasersystemerne er dyre og skal opholde sig i en operationsstue med “kontrolleret temperatur”, hvilket kan være vanskeligt under visse omstændigheder, sagde Morselli.

Safran anslog, at en af hans manuelle kataraktoperationer koster omkring 500 til 750 dollars mindre pr. procedure sammenlignet med en FLACS-procedure. Dette tager ikke højde for den ekstra tid, der er nødvendig pr. tilfælde, vedligeholdelse af laseren eller den længere tid på operationsstuen, der er nødvendig for FLACS.

“Du kan ikke opkræve en patient ekstra for det, så det kommer ud af dine IOL-omkostninger eller af dine LRI-omkostninger, og jeg kan lave LRI’er med en kniv. Jeg kan slet ikke se den økonomiske fordel ved det. Den økonomiske fordel kommer kun, hvis man overbeviser patienterne om, at det er bedre. … Hvis en kirurg ikke har de tekniske færdigheder til at gøre det uden laser, skal patienten så betale ekstra?” sagde han.

Opinioner om manuel kataraktkirurgi og FLACS er som politik, sagde Trattler, idet hver kirurg har sine egne tanker om, hvilken metode der er bedst. Hver situation er forskellig, og det, der fungerer godt for én kirurg, er måske ikke det bedste for en anden.

“Jeg behøver ikke at overbevise alle kirurger om, at FLACS er bedre, fordi nogle kirurger måske føler i deres situation, med deres egen opsætning, at de foretrækker standardkataraktoperation frem for FLACS. På vores center er laseren i operationsstuen, så umiddelbart efter at laseren er afsluttet, roteres sengen under operationsmikroskopet, og operationen kan begynde efter klargøring og afdækning. Det kan naturligvis også være et spørgsmål om omkostninger. På nogle centre kan FLACS være uoverkommeligt dyrt at tilbyde patienterne. Vi var heldige, at vores operationscenter investerede i teknologien, da den først kom på markedet, og faktisk købte laseren, ligesom de købte vores kirurgiske mikroskoper og phaco-apparater. Så vores omkostninger ved at bruge laseren er lave. Det gør det muligt for kirurgerne på vores center at bruge FLACS rutinemæssigt til patienter, der skal have toriske og presbyopiske IOL’er”, sagde han. – af Robert Linnehan

• Berk TA, et al. Ophthalmology. 2018;doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.028.
• Chang DF. J Cataract Refract Surg. 2017;doi:10.1016/j.jcrs.2017.04.019.
• Lundström M, et al. Eye Vis (Lond). 2015;doi:10.1186/s40662-015-0019-1.
• Manning S, et al. J Cataract Refract Surg. 2016;doi:10.1016/j.jcrs.2016.10.013.
• Rossi M, et al. J Refract Surg. 2015;doi:10.3928/1081597X-20150623-04.
• Schweitzer C. Evidens fra den franske FEMCAT-undersøgelse. Præsenteret på: European Society of Cataract and Refractive Surgeons meeting; Oct. 7-11, 2017; Lisbon, Portugal.

• For yderligere oplysninger:
• Kathryn M. Hatch, MD, kan kontaktes på Massachusetts Eye and Ear Waltham, 1601 Trapelo Road, Suite 184, Waltham, MA 02451; e-mail: [email protected].
• Simonetta Morselli, MD, kan kontaktes på Bassano del Grappa City Hospital, Via dei Lotti, 40, 36061 Bassano del Grappa VI, Italien; e-mail: [email protected].
• Steven G. Safran, MD, kan kontaktes på 132 Franklin Corner Road, Suite A-1 Lawrenceville, NJ 08648; e-mail: [email protected].
• William B. Trattler, MD, kan kontaktes på Center For Excellence in Eye Care, 8940 N. Kendall Drive, Suite 400E, Miami, FL 33176; e-mail: [email protected].
• Elizabeth Yeu, MD, kan kontaktes på Virginia Eye Consultants, 241 Corporate Blvd, Suite 210, Norfolk, VA 23502; e-mail: [email protected].

Oplysninger: Hatch rapporterer, at hun har modtaget støtte fra Johnson & Johnson til en industrisponsoreret undersøgelse af LRI-nomogramteknologi. Morselli rapporterer, at hun er konsulent for Bausch + Lomb, Alcon og AcuFocus. Safran oplyser, at han er talsmand for Johnson & Johnson og Bausch + Lomb. Trattler oplyser, at han er konsulent for Lensar, Alcon, Bausch + Lomb og Johnson & Johnson og er taler for Bausch + Lomb og Johnson & Johnson. Yeu rapporterer, at hun er konsulent for Alcon og Lensar.

Klik her for at læse , “Kan en manuel capsulotomi være lige så effektiv som en laserassisteret capsulotomi under kataraktoperation?”