Lavt aniongab
Klassisk har man lært os at kigge efter et forhøjet aniongab hos patienter med metabolisk acidose. Selv om det er langt mindre almindeligt, kan et lavt aniongab også være et nyttigt tegn, og der findes en række forskellige årsager. Den mest almindelige årsag er laboratoriefejl, især ved måling af serumnatrium. Som tidligere omtalt kan høje serumlipider eller høje serumproteiner føre til falskt lave serumnatriummålinger og dermed ændre AG. Alvorlig hypernatriæmi kan også føre til fejl ved måling af natriumkoncentrationen (som regel undervurderer man det reelle resultat) og vil sænke AG. På samme måde vil fejl ved måling af chlorid eller HCO3 ændre den opfattede AG. Bikarbonat måles normalt indirekte, og hvis man lader prøven sidde uden at adskille cellerne, kan det føre til øget produktion af CO2 og dermed sænke AG. Bortset fra laboratoriefejl skyldes den hyppigste årsag til et lavt AG ændringer i serumproteinniveauet. Det meste af AG skyldes negative ladninger på cirkulerende proteiner, primært albumin, så hvis albuminkoncentrationen falder, vil AG’en også falde. Det er almindeligt accepteret, at AG bør korrigeres opad med 2,5 for hvert fald på 1 g/dl i serumalbumin. Dette gælder også for patienter med forhøjet serumalbumin; AG bør i så fald korrigeres nedad. Selv om de normalt ikke bidrager væsentligt til AG, kan immunoglobulinerne være vigtige hos patienter med paraproteinæmier. IgG har en tendens til at være kationisk, mens IgA er en anion. Patienter med en IgG-paraproteinæmi og en høj tumorbelastning kan således have en lav eller endog negativ AG. I modsætning hertil vil patienter med IgA-paraproteinæmi have en forhøjet AG. Calcium og magnesium kan teoretisk set nedsætte AG, hvis de er væsentligt forhøjede. I praksis medfører hypercalcæmi dog normalt ikke en sænket AG, medmindre det skyldes hyperparathyroidisme. Andre årsager til hypercalcæmi er ikke forbundet med ændringer i AG. Det er uvist, hvorfor dette er tilfældet. Hypermagnesiæmi påvirker normalt ikke AG, fordi den normalt ledsages af sulfater, og da disse er umålte anioner, udligner de hinanden. Flere lægemidler er forbundet med nedsættelse af AG. Som Nate tidligere har nævnt, er bromidforgiftning en sjælden årsag til et negativt aniongab. Umiddelbart ser det ikke ud til at give mening; bromid er en anion, der svarer til chlorid. Som følge heraf burde forhøjede bromidniveauer medføre en stigning i AG. Bromid interfererer imidlertid med chloridanalysatoren – hver 1 mEq stigning i bromid fører til en rapporteret stigning i chlorid på 3 mEq. Patienter med bromidforgiftning kan således have ekstremt negative AG. Jodid kan også interferere med chloridanalysen og føre til et negativt AG. Lithium er et kation i samme familie som natrium, og lithiumforgiftning vil derfor føre til en reduktion i AG, men normalt kun når niveauet er over 4. Dette kan være et fingerpeg om en lithiumoverdosis hos en patient med mistanke om forgiftning, hvor der ikke er let adgang til lithiumniveauet. Jeg vil anbefale en fremragende gennemgang af anvendelsen af aniongabet, der blev offentliggjort i CJASN i 2007, og som behandler alle disse forhold meget detaljeret.