Lukning af en Blalock-Taussig-shunt med en Amplatzer-enhed efter Fontan-operationen | Revista Española de Cardiología
Til redaktøren:
Hjertekateterisation er et effektivt indgreb til behandling af forskellige medfødte hjertesygdomme og umiddelbare og forsinkede postoperative følgevirkninger. Amplatzer-enheden har været anvendt siden 1998 til perkutan lukning af patenteret ductus arteriosus.1 Vi præsenterer et tilfælde af en dreng med en Blalock-Taussig-shunt, som ikke kunne ligeres under Fontanoperationen. Patienten præsenterede alvorlig postoperativ hjertesvigt, der blev forbedret efter perkutan lukning af shunten med en Amplatzer ductusanordning.
Drengen, der nu er 7 år gammel, blev som nyfødt diagnosticeret med L-transposition af de store kar med pulmonal atresi, interventrikulær septumdefekt og hypoplasi af højre ventrikel. I den neonatale periode blev der foretaget en venstre-modificeret Blalock-Taussig-shunt, som blev efterfulgt af en bidirektionel Glenn-intervention, da han var 2 år gammel. En hjertekateterundersøgelse, der blev udført før afslutningen af Fontan-proceduren, viste, at pulmonalarteriernes kaliber var god. Det gennemsnitlige blodtryk var 14 mm Hg, og der var en åben Blalock-Taussig-shunt. Der blev anbragt et ekstrakardialt rør mellem den nedre vena cava og den højre pulmonalarterie. Blalock-Taussig-shunten blev efterladt åben på grund af den vanskelige adgang. Umiddelbart efter operationen viste barnet en alvorlig systemisk venøs kongestion, der var uimodståelig over for behandling, så vi besluttede at foretage en perkutan lukning af shunten. Tre uger efter operationen viste en hjertekateterundersøgelse et gennemsnitligt pulmonalarterieblodtryk på 29 mm Hg med systemisk-pulmonal flow gennem shunten (Qp/Qs=1,3/1), hvis diameter var 3,6 mm (Figur 1A). Vi forsøgte at lukke shunten via en tilgang via femoralarterien, men fremrykning var næsten umulig på grund af den snævre vinkel mellem shunten og den nedadgående aorta. Derfor besluttede vi at gå ind i venstre aksillærarterie for at placere en 4×6 mm Amplatzer ductal enhed (AGA Medical Corporation®) (Figur 1B). Efter anbringelsen af anordningen viste et angiogram en fuldstændig lukning af shunten (Figur 1C), uden at anordningen stak ud i venstre pulmonalarterie. Det gennemsnitlige pulmonale tryk efter lukning faldt til 16 mmHg, og patienten blev udskrevet den følgende uge.
Figur 1. Angiografier af Blalock-Taussig-shunten før (A) og efter (C) implantation af Amplatzer-enheden. Der var adgang til shunten via venstre aksillærarterie (B).
En patenteret systemisk-pulmonal shunt hos patienter, der har gennemgået en Fontanoperation, har en klart negativ hæmodynamisk effekt. Da det kan være teknisk vanskeligt at foretage en kirurgisk ligatur, kan sådanne shunts lukkes ved perkutan kateterisation. Der er blevet anvendt forskellige anordninger som f.eks. spoler, aftagelige balloner, Rashkind ductal okkludere2 og Gianturco-Grifka vaskulære okklusionsanordninger.3 I 1989 rapporterede Perry et al.4 , at 8 % af de spoler, der blev anvendt til lukning af shunts, embolerede andre kar. For Blalock-Taussig-shunts er procentdelen af uønsket embolisering så høj som 21 %. Burrows et al.2 fandt, at forsøg på lukning af en Blalock-Taussig-shunt med en spole førte til embolisering af lungekredsløbet hos 29 % af patienterne. Der er blevet anvendt andre teknikker til at forhindre embolisering af lungekredsløbet, såsom brug af guidewires5 eller anbringelse af en stent i lungearterien.6
For vores patient besluttede vi at anvende Amplatzer ductal-enheden på grund af den høje risiko for embolisering ved brug af spoler og patientens ustabile tilstand. Inden vi udførte okklusionen, vurderede vi anordningens længde efter implantation. Vi kunne således sikre, at den ville være kortere end shunten for at undgå protrusion i pulmonalarterien eller venstre subclavia arterie, og vi bekræftede faktisk, at der ikke var nogen protrusion. Det skal understreges, at det er vigtigt at få adgang via venstre aksillærarterie for at udføre proceduren. Teknikken ville have været næsten umulig ved via femoralvenen, og barnets kliniske situation ville have krævet yderligere højrisikokirurgi.