Non-opioide analgetika – deres rolle i smertebehandling

Non-opioide analgetika – deres rolle i smertebehandling

Non-opioide analgetika er håndkøbsmedicin og receptpligtig medicin, der anvendes til at lindre smerter. De er i stigende grad blevet fremhævet i en række forskellige kliniske sammenhænge som et foretrukket, sikkert og effektivt alternativ til opioidmedicin som førstevalg til behandling af lette til moderate akutte og kroniske smerter. De mest almindelige ikke-opioide analgetika er acetaminophen, aspirin og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er).

Eksempler på ikke-opioide analgetika

Non-opioide analgetika omfatter en række forskellige midler, der er indiceret til en række smertetilstande, og som medfører relaterede potentielle bivirkninger og risici (se figur 1). De mest almindeligt anvendte midler omfatter:

• Acetaminophen (paracetamol)
• Anticonvulsiva (herunder gabapentin og pregabalin)
• Antidepressiva (herunder amitriptylin og duloxetin)
• Aspirin (acetylsalicylsyre)
• Andre NSAID’er (herunder ibuprofen, diclofenac, naproxen og COX-2-hæmmere)
• Topiske midler (herunder lidocain og capsaicin)

Differences Among Non-Opioid Analgesics

Acetaminophen. De analgetiske og febernedsættende virkninger af acetaminophen er velkendte, men det er dets virkningsmekanisme ikke. Ikke desto mindre anses det generelt for at være det sikreste analgetikum, der findes, selv om leverskader er et problem ved overdosering.

Aspirin og andre NSAID’er. Aspirin og andre NSAID’er lindrer smerter og reducerer feber og inflammation ved at nedsætte syntesen og frigivelsen af prostaglandiner, som er proinflammatoriske molekyler. Cyclooxygenase-2 (COX-2)-hæmmere hæmmer også prostaglandinsyntesen og -frigivelsen, men i modsætning til aspirin og ikke-selektive NSAID’er hæmmer COX-2-hæmmere ikke blodpladeaggregationen.

Antidepressiva. Tricykliske antidepressiva (amitriptylin) og serotonin-norepinephrin (noradrenalin) genoptagelseshæmmere (SNRI’er, f.eks. duloxetin) har ukendte mekanismer for deres smertelindrende egenskaber. Undersøgelser tyder imidlertid på, at deres smertestillende virkninger delvis kan være relateret til præsynaptisk hæmning af genoptagelsen af serotonin og noradrenalin i smertehæmmende baner samt en perifer mekanisme, der involverer β2-adrenerge receptorer.

Anticonvulsiva. Antikonvulsive lægemidler (herunder gabapentin og pregabalin) giver smertestillende egenskaber ved at sænke frigivelsen af neurotransmittere eller reducere neuronal affyring.

Topiske behandlinger. Aktuel ikke-opioidmedicin såsom lidocain og capsaicin påføres på huden og virker således lokalt. Lidocain virker ved at blokere de nervesignaler, der sender følelsen af smerte fra skadestedet til hjernen. Det forårsager et midlertidigt tab af følelse i det område, hvor det påføres. Capsaicin synes at udtømme lokale neuroner for substans P, som er nødvendig for overførslen af nociceptive input.

Er ikke-opioide analgetika egnede til svære smerter?

Kortvarig brug af opioider i lave doser kan være nødvendig til behandling af moderat til svær akut smerte, der opstår efter operation eller traumatisk skade. De risici, der er forbundet med opioidbrug, herunder risikoen for afhængighed og overdosering, har imidlertid fået ordinerende læger til at overveje ikke-opioide analgetika – samt ikke-farmakologiske alternativer såsom kognitiv adfærdsterapi, træningsterapi og komplementær medicin – til behandling af lette eller moderate akutte og kroniske smerter. CDC’s retningslinjer støtter denne praksis og bemærker, at ikke-opioidmedicin generelt ikke er forbundet med udvikling af stofmisbrugsforstyrrelser, og anbefaler “ikke-opioidmedicin og ikke-farmakologiske behandlinger som de foretrukne behandlinger for kroniske smerter uden for aktiv kræft og palliativ pleje eller pleje ved livets afslutning.”

Kliniske forsøg støtter også denne strategi. En undersøgelse af patienter med moderate til svære kroniske rygsmerter eller smerter ved slidgigt i hofte eller knæ viste, at brugen af opioid- versus ikke-opioidmedicinbehandling ikke resulterede i en signifikant bedre smerterelateret funktion over 12 måneder. Desuden havde de, der modtog opioider i løbet af undersøgelsen, betydeligt flere medicinrelaterede symptomer i løbet af 12 måneder end de, der modtog ikke-opioide analgetika.

Non-opioide analgetika i kliniske sammenhænge

Non-opioide analgetika kan spille en vigtig rolle på skadestuen og intensivafdelingen (ICU). Et dobbeltblindet klinisk forsøg viste f.eks., at kombinationer af ikke-opioide analgetika kan være lige så effektive til at reducere smerten som opioider for akutpatienter med akutte smerter i ekstremiteterne på skadestuen. Og en metaanalyse af 12 randomiserede kliniske forsøg viste, at ikke-opioide analgetika, der anvendes som adjuvante midler til opioider, reducerede forbruget og bivirkningerne af opioider hos ICU-patienter med Guillain-Barré-syndrom, samtidig med at patienternes smertescore blev reduceret.

Forskere foreslår også, at ikke-opioide NSAID’er bør blive standardbehandling for kirurgiske patienter for at minimere brugen af perioperative opioider og mindske postoperative opioidrelaterede bivirkninger såsom kvalme, opkastning, sedation, ileus, pruritus og respirationsdepression. Dette resultat er i overensstemmelse med ERAS-strategien (Enhanced Recovery After Surgery Pathway), som opfordrer til multimodal smertebehandling. Undersøgelsens forfattere anfører, at “multimodal analgesi er baseret på den forudsætning, at den samtidige brug af primært ikke-opioide analgetika har additive, hvis ikke synergistiske, virkninger, der giver overlegen analgesi og samtidig mindsker brugen af opioider og opioidrelaterede bivirkninger.” De opfordrede dog også klinikere til at søge løbende medicinsk uddannelse om multimodal analgesi lægemiddel-lægemiddelinteraktioner og bivirkninger for at begrænse uventede konsekvenser af denne praksis.

Smertebehandlingsstrategier

Dagens klinikere har en række farmakologiske og ikke-farmakologiske muligheder for behandling af smerter. For nogle patienter med akutte alvorlige smerter hjælper et kort forløb med opioider til helbredelse og genopretning. For andre patienter med kroniske alvorlige smerter giver opioider lindring og gør det muligt for patienterne at fungere i deres daglige liv.

I takt med at det medicinske samfund øger sit fokus på sikrere og mere fornuftig ordination af opioider og mindsker misbrug af opioider, evaluerer sundhedsplejerskerne omhyggeligt alle tilgængelige alternativer – fra opioider og ikke-opioide analgetika til mind-body terapier – og afvejer deres potentielle fordele mod deres risici. Efterhånden som der gennemføres nye undersøgelser og forsøg med ikke-opioide analgetika, vil klinikere få yderligere dokumentation for deres effektive anvendelse.

Lær mere om, hvordan man vurderer, behandler og overvåger patienter med smerter med NEJM Knowledge+ Pain Management and Opioids gratis online CME-modul.