Nonneoplastiske svulster i tungen af lymfatisk og lymfocytær oprindelse:
Abstract
Tungen består af en masse af muskler og spytkirtel, der er indlejret i et forreste højt vaskulært og bagerste lymfoid stroma og dækket af specialiseret overfladeepitel. Vækster fra alle disse heterogonale komponenter kan forekomme, hvilket resulterer i en bred variation i kliniske træk og adfærd, der spænder fra selvbegrænsende til aggressive læsioner. Derfor er kirurgisk excision den foretrukne behandling. Formålet med den aktuelle undersøgelse er at rapportere om tre forskellige læsioner, som kom til den mundkirurgiske afdeling på fakultetet for mund- og tandlægevidenskab på Kairo Universitet. Efter klinisk og histopatologisk undersøgelse blev der stillet diagnosen reaktiv lymfoproliferativ læsion, cystisk lymfepithellæsion og udviklingsmæssig lymfekar-malformation.
1. Indledning
Tungen er en unik vital struktur, der begunstiger stor betydning for den orale sundhed. Den vises normalt i den fjerde uge af fosterets intrauterine liv. De forreste to tredjedele af tungen er dannet af sammensmeltningen af begge primære svælgbuer og tuberculum impar. Mens den bageste tredjedel udspringer af den 2., 3. og 4. svælgbue .
Tungen er et meget vaskulært og muskuløst organ, der er involveret i en slimsæk . Denne sæk er glat i forhold til tungens ventrale overflade og ru og indeholder forskellige typer af lingualpapiller i forhold til den dorsale overflade. Den ventrale overflade er mere vaskulær end den dorsale med tynde, svømmeformede fremspring (plica fimbriata), der udspringer inden for lingualfrenum, mens den dorsale overflade er opdelt af en rille i papillære forreste to tredjedele og lymfoide bagerste tredjedel. Der findes lymfoidt væv i den bageste tredjedel af tungen. Det er en del af Waldeyer-ringen .
Dets benævnelse som en muskulær hydrostat skyldes dets evne til at bevæge sig og give skeletstøtte til denne bevægelse. Disse hydrostatiske egenskaber er relateret til de specialiserede muskelsystemer og muskelfibre. Derfor kontrollerer tungen kritiske funktioner som f.eks. tale, smagsfornemmelse, synkning og rensning af mundhulen. Tungen giver et fingerpeg om og afspejler den systemiske tilstand. Hvis der opstår en deformation eller patologi på tungen, bliver disse funktioner forringet. Denne udviklende patologi adskiller sig fra medfødte abnormiteter og idiopatiske læsioner til infektioner og kræftfremkaldende sygdomme. Tungelæsioner kan være kortvarige eller langvarige læsioner, som klassificeres efter deres placering, art, sammensætning, dybde og adfærd. De inddeles almindeligvis i udviklingsmæssige, reaktive, godartede eller maligne læsioner. Farven og konsistensen er forskellig fra den ene læsion til den anden (tabel 1). Genkendelse og diagnosticering af disse læsioner kræver tilstrækkelig viden om tungens grundlæggende anatomi, en omfattende undersøgelse og en korrekt anamnese. Som regel forsvinder de fleste tungelæsioner hurtigt med hensyn til den høje blodforsyning, medmindre de skal biopsieres for at udelukke maligniteter .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lymphangiomer er medfødte misdannelser, der stammer fra lymfekarrene. De er hovedsageligt relateret til hoved og hals. Der er forskellige teorier, der forklarer deres oprindelse. De er hovedsageligt dannet på grund af defekt, der opstår under embryogenesen. De kan være kapillære, kavernøse eller cystiske . Intraorale lymfangiomer er sjældne og opstår hovedsagelig i slimhinden, læberne, ganen og tungens laterale og posteriore overflade. Det største problem forårsaget af sådanne læsioner er makroglossia, som medfører begrænsning af tungens bevægelsesfrihed, blødning ved traumer og søvnapnø. De kan være overfladiske eller dybe. Overfladiske læsioner fremstår normalt som en gruset overflade, der kan påvirke overfladens tekstur og farve. På den anden side viser de dybe læsioner ikke ændringer i tungens overflade eller farve, men forårsager diffus forstørrelse. Afhængigt af deres placering, størrelse, dybde og tilgængelighed kan de fjernes ved hjælp af konventionel knivteknik, kryoterapi eller laser. Skleroterapi kan også anvendes ved utilgængelige læsioner .
Lymphoepithelcysten er en sjælden idiopatisk intraoral tilstand. Den opstår normalt i forbindelse med den laterale og ventrale overflade af tungen . Selv om ganen ikke er et almindeligt sted for denne type cyster, kan den opstå i forbindelse med ganetonsiller og den hårde og bløde gane. Der er ingen alders- eller kønsprædilektion. Det er en smertefri læsion, medmindre den er traumatiseret. Dens behandling er begrænset til kirurgisk excision .
Lymphoid hyperplasi er en af de sjældne lymfoproliferative læsioner. Selv om den har fælles kliniske og histopatologiske træk med oralt karcinom, er den benign i sin natur. Den viser sig normalt som et smertefrit malignt lignende ulcus.
2. Tilfælde 1
En 58-årig kvindelig patient kom til afdelingen for mund- og kæbekirurgi, Det Tandlægevidenskabelige Fakultet, Cairo Universitet, og klagede over en hævelse i højre side af tungen. Tilstedeværelsen af denne hævelse forårsagede også besvær med at tale og sluge.
Ved den kliniske undersøgelse blev der konstateret en velbeskrevet lyserød-hvid knude på ca. 1 × 1 cm i størrelse og rund form på den højre laterale kant af tungens bageste tredjedel (Figur 1). Overfladen var glat. Ved palpation var den blød og ikke øm.
Som differentialdiagnose blev fibrom, lymfoid hyperplasi, lymfeepithelcyste, choristom, lymfom og spytkirtelneoplasme medtaget.
Ekskisionsbiopsien blev udført på den mundkirurgiske afdeling, og den kirurgiske prøve blev indsendt til mikroskopisk undersøgelse på afdelingen for mund- og kæbekirurgisk patologi, det tandlægelige fakultet, Cairo University. Ved den makroskopiske undersøgelse blev prøven modtaget som én masse, der fremstod afrundet i form på ca. 1,0 × 1,2 cm med en smal stump på ca. 1,0 × 0,6 cm. Prøven var hvidlig i farven og blød i konsistensen (figur 1).
Histopatologisk undersøgelse afslørede et cystisk hulrum, der var foret med ortokeratiniseret stratificeret pladeepitel med ujævn tykkelse. Inden for lumenet blev der observeret keratinaflejringer med lymfocytter. Bindevævsvæggen indeholdt velafgrænsede aggregater af lymfocytter. Der blev påvist få germinale centre i det lymfoide væv. Læsionen var dækket af keratiniseret stratificeret pladeepithel (Figur 2). Immunhistokemisk reaktion på CD3 og CD20 viste normal fremtræden af kimcentre, hvilket udelukkede læsionens maligne karakter. Den endelige diagnose blev betegnet som en oral lymfeepithelcyste.
3. Tilfælde 2
En 60-årig kvindelig patient kom til afdelingen for mund-, kæbe- og kæbekirurgi, Det Tandlægelige Fakultet, Cairo Universitet, og klagede over bilaterale hævelser i tungen. Patienten bemærkede en forstørrelse af den venstre sidemasse.
Ved den kliniske undersøgelse blev der konstateret velomskrevne røde knuder på henholdsvis højre og venstre side af tungens bageste tredjedel, der var ca. 1 × 1 cm og 1,5 × 1,25 cm store (Figur 3). Overfladen var glat. Ved palpering var de bløde og ikke ømme. Man forventede reaktive eller hamartomatøse læsioner.
(a)
(b)
(a)
(b)
Ekskisionsbiopsien fra venstre side blev fjernet på mundkirurgisk afdeling og indsendt til mikroskopisk undersøgelse på afdelingen for oral og maxillofacial patologi, Faculty of Dental Medicine, Cairo University. Ved makroskopisk undersøgelse blev prøven modtaget som to små stykker på 0,5 × 1 og 0,8 × 1 cm i størrelse, rødlig i farven og blød i konsistensen.
Histopatologisk undersøgelse afslørede et hyperplastisk lymfatisk væv indeholdende aggregationer af lymfocytter, der danner germinalcentre i nogle områder. Læsionen var dækket af hyperplastisk keratiniseret stratificeret pladeepithel (Figur 3). Den endelige diagnose blev betegnet som en lymfoid hyperplasi.
4. Tilfælde 3
En tiårig kvindelig patient kom til Institut for Oral og Medicin, Faculty of Dental Medicine, Cairo University, og klagede over en hævelse og flere røde områder på den dorsale overflade af tungen.
Ved den kliniske undersøgelse blev der konstateret en velbeskrevet blålig knude på ca. 1,2 × 1,2 cm på tungens højre dorsalflade (figur 4). Overfladen var glat. Ved palpering var den blød og ikke øm. Desuden blev der påvist fire depapillerede røde områder på tungens dorsale og laterale overflade. Den lingual masse blev udskåret og sendt til patologisk undersøgelse. Ved en makroskopisk undersøgelse var den modtagne prøve 1 × 1 cm stor, blålig i farven og blød i konsistensen.
(a)
(b)
(a)
(b)
Histopatologisk undersøgelse afslørede talrige lymfekar af varierende størrelse, hvoraf nogle indeholder koaguleret lymfe. Læsionen var dækket af keratiniseret stratificeret pladeepithel (Figur 4). Den endelige diagnose blev betegnet som et lymfangiom.
Fem dage senere blev helingen af operationsområdet undersøgt igen, og man bemærkede, at de røde områder var forsvundet (Figur 4).
5. Diskussion
Hullerne i den bageste del af tungen udgør et diagnostisk og terapeutisk dilemma på grund af deres forskellige histogenese, natur og efterfølgende adfærd. Langsomt voksende, smertefri nonulcerative vækster er normalt benigne, mens tilstedeværelse af smerte, blødning, ulcus og induration er karakteristisk for malignitet. Der forekommer dog nogle overlappende kliniske træk. Derfor er biopsi normalt nødvendig for at skelne benigne læsioner fra præmaligne og maligne læsioner.
Orale lymfeepithelcyster (OLC) er sjældne læsioner, der almindeligvis opstår i mundbunden efterfulgt af tungens laterale kant og ventrale overflade. Der er også rapporteret om få tilfælde i den bløde og hårde gane, det retromolære område, palatoglossalbuen og palatintonsillen .
Trods den tidlige beskrivelse af denne type cyster er patogenesen stadig omdiskuteret. Sethi og Patankar har foreslået, at oral lymfeepithelcyste er en pseudocyst forårsaget af obstruktion i krypten af tonsilåbningen , mens Bhaskar identificerede det ektopiske kirtelepitel, der er til stede inden for lymfoidt væv i mundslimhinden, når det undergår cystiske forandringer, som en oprindelse af lymfeepithelcyste .
LC kan forekomme i alle aldre med størstedelen af tilfældene, der normalt diagnosticeres i andet og tredje årti med en lille mandlig forkærlighed .
Som bemærket i vores tilfælde, klinisk, OLC vises som en solitær lille blød hævelse normalt med farve svarende til den tilstødende slimhinde. I nogle tilfælde kan den imidlertid fremstå som en gul papel på grund af tilstedeværelsen af keratin i dens lumen, hvilket fører til et cremet eller osteagtigt udseende.
Histopatologisk afslører OLC et cystisk hulrum, der er foret med et stratificeret pladeepithel med desquameret keratin i lumen. Bindevævsvæggen er normalt dannet af diffust lymfoidt væv med hyppigt observerede germinalcentre. Vores tilfælde viste alle disse træk .
Kirurgisk excision foretages normalt for at blive undersøgt og udelukke de maligne sandsynligheder. Sjælden recidivfrekvens blev rapporteret uden malign transformationspotentiale .
Lymphoid hyperplasi (LH) er en ualmindelig benign enhed relateret til en hurtig proliferation af lymfocytter indeholdt inden for eller uden for lymfeknuder. Størstedelen af de eksisterende hoved- og halsrapporter omhandler hyperplasi i mundhulen, nemlig i den slimhinde, der ligger over den hårde gane. Den nøjagtige ætiologi er ikke klart forstået, men den reaktive karakter er stærkt antydet .
Det blev kaldt pseudolymphoma på grund af den store lighed mellem deres kliniske og histologiske billeder .
LH rammer almindeligvis ældre kvinder. Den kan opstå som en ensidig, smertefri, langsomt voksende, ikke ulcereret masse. Der er dog også rapporteret om multifokale læsioner. Histologisk set er LH dannet af tæt lymfoid hyperplasi i den papillære og dybe submucosa. Lejlighedsvis kan der også ses germinale centre. Fravær af cellemonotoni og tegn på malignitet støtter udelukkelsen af lymfom .
I vores tilfælde klagede en gammel ikke-ryger kvindelig patient over langsomt voksende bilaterale hævelser i den bageste del af tungens laterale grænser.
Histologisk viste det undersøgte eksemplar en tæt lymfoid hyperplasi med få germinale centre dækket af hyperplastisk stratificeret pladeepitel. Der blev ikke påvist tegn på malignitet. Både de kliniske og histologiske billeder var i overensstemmelse med tidligere rapporterede data.
Lymhangiomer er benigne, hamartomatøse proliferationer af lymfekar. De repræsenterer højst sandsynligt udviklingsmæssige misdannelser, der opstår fra sekventeringer af lymfatisk væv, der ikke kommunikerer normalt med resten af lymfesystemet .
De optræder i de første leveår, vokser langsomt og forsvinder nogle gange spontant. De blev klassificeret efter lymfekarrenes størrelse i lymphangioma simplex (kapillært lymphangiom), som består af små lymfekar, cavernøst lymphangiom, som indeholder udvidede lymfekar, og cystisk lymphangiom (cystisk hygrom), som udviser store, makroskopiske cystiske rum .
Alle disse varianter af kar kan dog findes i den samme læsion. Ligesom i vores tilfælde forekommer oral lymfangiom hyppigt på de forreste to tredjedele af tungen med overfladisk placering og gruset overflade. Der er imidlertid også rapporteret om dybtliggende læsioner, der forårsager diffus hævelse, kaldet makroglossia.
Histopatologiske træk ved vores tilfælde afslørede små lymfekar af kapillær størrelse, der indeholder proteinholdig væske og lejlighedsvis lymfocytter. Disse kar var overfladisk placeret lige under epitheloverfladen. Den mest sandsynlige type er kapillær lymfangiom.
Det andet kliniske fund, der blev bemærket hos samme patient, var tilstedeværelsen af røde områder, som forsvandt spontant. Det opfyldte kendetegnene for geografisk tunge.
Geografisk tunge er også kendt som benign migrerende glossitis eller erythema migrans. Det er en godartet selvbegrænsende tilstand af ukendt ætiologi, der er karakteriseret ved depapillerede røde områder og kræver ingen behandling ud over beroligelse. Mild følsomhed over for varme eller krydrede fødevarer blev rapporteret.
6. Konklusion
Histologisk undersøgelse er den eneste sikrere måde at bestemme den nøjagtige art af tungesvulster på med henblik på valg af passende behandling.
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.