NUEM Blog
Ekspertkommentar
Dr. Ahlzadeh har præsenteret en fin gennemgang af tilgangen til negletraumer og nogle nyttige teknikker. Selv om der sjældent er formelle forelæsninger i løbet af uddannelsen til speciallæge i negletraumer, er det noget, vi jævnligt ser og behandler på skadestuen, så det er vigtigt, at vi gør det godt. Det ligger inden for akutmedicinsk praksis at være de primære behandlere af de fleste neglelæsioner.
Det subunguale hæmatom er sandsynligvis den mest almindelige neglelæsion, som man støder på i akutmedicin. Traditionelt dogme pålagde behandleren at fjerne neglen for at reparere underliggende skader ved tilstedeværelse af >25-50% hæmatoma. Denne anbefaling fik mange af os til at skrabe os i hovedet. Vi skulle gennemgå den komplicerede procedure med at fjerne neglen ved at dissekere neglen væk fra det underliggende neglebånd, om nødvendigt omhyggeligt reparere en neglebåndsskævhed og derefter åbne eponychialfolden med en stent og håbe, at en normal negl ville vokse tilbage uden deformitet på trods af traumet fra skaden og selve proceduren. Det virkede som om, at vi påførte neglelaget og eponychialfolden en masse traumer for en teoretisk (ikke evidensbaseret) fordel. Jo mere vi gjorde dette, jo mere spurgte mange af os os os selv: “Hvad nu hvis vi bare lod det være?”
I dag ser det ud til, at tidevandet er vendt. Det er nu en velaccepteret praksis at lade en negl sidde på plads i forbindelse med et subungualt hæmatom, så længe neglen er intakt og ligger fladt på neglebettet, uanset den procentvise størrelse af hæmatomet. Dette giver intuitiv mening. En anatomisk intakt negl, der ligger fladt på neglebettet, bør føre til en flad heling af en underliggende laceration. En almindelig praksis for at sikre, at neglen forbliver flad efter udskrivelsen, er at trefinere neglen, således at trykket fra det underliggende hæmatom ikke løfter neglen op fra neglebettet efter udskrivelsen.
Negletrefination er en af de mere givende procedurer i akutmedicin. Patienterne præsenterer sig med et dunkende tryk fra det spændte subunguale hæmatom og får typisk øjeblikkelig bedring, når neglen er trefineret. Der er blevet beskrevet mange teknikker. Dr. Ahlzadeh taler endda om en “trephinator”. Jeg er faktisk ikke sikker på, hvad dette apparat overhovedet er. Uanset hvad skulle denne procedure være hurtig og nem. Det er ikke nødvendigt med bedøvelse. Jeg foreslår, at man holder det simpelt. I stedet for at opvarme en nål eller en papirklemme skal du bruge et kauterieapparat. På vores skadestue har vi en ledningsfri engangskauteriapparat af plastik, der er på størrelse med en tuschpen. Den har en enkelt knap, og spidsen bliver orange af varme, når der trykkes på knappen, så man ved, at den er varm og klar til brug. Advar patienten om, at han/hun vil føle en vis varme og muligvis se eller lugte en smule røg, men det vil være kortvarigt og ikke smertefuldt (medmindre du er for kraftig, i hvilket tilfælde det vil være varmt og smertefuldt!). Vælg et sted i midten af hæmatomet. Rør gentagne gange meget let den varme kauteriespids mod neglen over midten af hæmatomet, indtil du er igennem neglen. Du ved, at du er færdig, når der kommer en dråbe blod ud af det hul, du har trefineret. På det tidspunkt kan du stoppe og forsigtigt udtrykke alt det blod, du kan. Det er hele proceduren. Det bør kun tage få sekunder. Når patienten er kommet sig over den indledende angst for proceduren, opdager de typisk, at de har det bedre.
Negle, der er deformerede eller hævet ud fra neglebunden, er ikke gode kandidater til trephination. Disse negle bør fjernes med henblik på reparation af neglebeden, således at neglebeden heler fladt. Gør dig ikke engang den ulejlighed, medmindre din digitale blok er meget effektiv. Vi har ikke kommercielle finger-tourniquets på vores skadestue, så jeg kan lide at lave min egen professionelle tourniquet. Jeg får en steril handske i samme størrelse (eller en halv størrelse mindre) som den, der passer til patienten. Jeg skærer spidsen af den finger på handsken, der svarer til patientens skadede finger. Derefter tager jeg handsken på patienten og ruller den afskårne finger af handsken proximalt, og voila, så har man både en tourniquet og et rent område. Nu er du klar til at gøre det behageligt og reparere neglebækkenet i henhold til Dr. Ahlzadehs teknikker! Selv om der er brug for en robust nål for at punktere gennem en negl, oplever jeg stadig, at neglen ofte deformerer nålen. Så i stedet for at gennembore neglen med min nål, bruger jeg igen min trofaste cautery-enhed til at lave huller i neglen, som min nål nemt kan passere igennem uden deformation.