Orto-æstetik:

Orto-æstetik:

Når patienterne kommer med læsioner, som kan være af kariøs, immunkompromitteret eller traumatisk etiologi, skal mange variabler vurderes, før der kan foretages en endelig behandling. Valgmulighederne for tænder med tvivlsom langtidsprognose på grund af intern eller ekstern resorption1 omfatter restaurativ tandpleje, faste delproteser, aftagelige proteser, implantater med øjeblikkelig ekstraktion og implantatplacering eller implantater med en trinvis protokol.

Med det væld af muligheder, der er til rådighed, påhviler det den enkelte behandler at oplyse patienten om prognosen for hver enkelt behandlingsmulighed samt om begrænsningerne ved behandlingen og at opfylde de nødvendige patientmål.

Dette casestudie vil fremhæve en evidensbaseret behandlingsløsning til en æstetisk udfordrende ekstern resorptionsdefekt.

CASE REPORT
En 56-årig kvinde præsenterede sig med en klasse II, division 2, ortodontisk klassifikation. Hun havde diastemer distalt for hjørnetænderne og et retroklineret forreste maxillarsegment (Figur 1). Hun havde været bleget ugentligt i mere end 20 år. Hun rapporterede, at hun følte en afsats på de lingualflader af sine øverste fortænder, og en dag var afsatsen væk, og hun følte “noget mærkeligt” ved tandkødsranden. Ætiologien til hendes resorption kunne skyldes den langvarige blegningsaktivitet, da hun ikke rapporterede nogen historie med traumer, ortodonti eller andre hændelser, der involverede hendes fortænder.

Figur 1. Et præoperativt foto af patienten (klasse II, hovedgruppe 2).	Figur 2. Det præoperative tilbagetrukne billede.
Figur 3. Et foto før operation af tand nr. 9, der viser intern resorption.	Figur 4. Et profilbillede af smilet, der viser retrovinklede fortænder.

Figur 5. Det højre profilbillede, der fremhæver et stort diastema distalt for tand nr. 6.

Hun præsenterede sig med en ekstern resorptionslæsion på lingual af tand nr. 9, som blev vurderet til at have en rimelig til dårlig langtidsprognose (se indstik på side 108). Der blev foretaget en undersøgelse for at vurdere hendes tilgængelige knogle til et implantat, et abutment og en kronerestaurering. Patientens retrokliniske fortænder – kombineret med en tynd gingival biotype og et gummismil, sammen med en næsten gennemsigtig emaljeskygge – gjorde det nødvendigt at evaluere ortodonti med (eller uden) en kosmetisk rehabilitering af de forreste tænder for at genoprette hendes tænder og smil til et mere ideelt æstetisk niveau og samtidig beskytte en alvorligt kompromitteret tand nr. 9 (figur 2 til 5).

Denne patient havde en ortodontisk og ortopædisk uoverensstemmelse samt en svigtende fortand sekundært til ekstern resorption. Ortodontisk korrektion ville have taget mindst 1,5 år, og de kræfter, der blev lagt på tænderne, kunne have ført til yderligere resorptive ændringer og tab af en fortand.2

Fig. 6a til 6d. Fotos af skyggelapper til laboratoriet.

Figur 7. Der blev fremstillet en klar pull-down-matrix ud fra den diagnostiske voksoptagelse og er her vist over tænderne.

Udtræk den forreste tand, eller ej?
Komplikationer som følge af den akutte implantat/abutment-vinkel
Implantatudskiftning af tand nr. 9 med den resulterende abutment/implantat-vinkel på grund af en ortodontisk klassifikation i klasse II, division 2, ville have vanskeliggjort implantatplacering og protetisk rehabilitering. Desuden ville den tynde gingivalbiotype, kvaliteten og mængden af knogle og den høje smilelinie have gjort denne æstetiske rehabilitering vanskelig, hvis man skulle overveje at placere et implantat. Endelig gjorde patientens hyppige blegning og vanskelighederne med at matche farven den omfattende æstetiske rehabilitering til en mere forudsigelig løsning på disse utallige problemer. Brugen af flere farveguider kunne ikke tilnærme sig et tæt match, hvis der blev valgt en løsning med én tand (Figur 6).

Figur 8a. Stokbid (Blu-Mousse ).	Figur 8b. Den sekventielle bidregistrering (Blu-Mousse ).
Figur 9. Stump (stump) skygge af præparater.	Figur 10. Der anvendes en vævstilbagetrækningsbeskytter til at beskytte præparaternes marginering.

Der blev søgt endodontisk konsultation, ekstern resorption blev diagnosticeret, og patienten besluttede at forsøge at redde tanden med endodontisk behandling og kosmetisk rehabilitering. Ved afslutningen af de nævnte behandlinger ville der derefter blive fremstillet og udleveret en natskinne for at hjælpe med at forhindre skader fra bruxisme eller parafunktion. Valg af emaljefarver, som en del af den præoperative undersøgelse, blev gennemført inden præparationen, så emaljen ikke blev dehydreret. Der blev anvendt flere farveguider til at vurdere en naturlig farvetone, kroma og værdi for de hvidtede tænder, som hun præsenterede sig med. Efter at have taget billeder med standardfarvevejledningsfanerne og gennemgået dem (Figur 6) fremstillede laboratorieholdet flere brugerdefinerede farvefaner, som også blev brugt til at vurdere og færdiggøre de endelige tandfarver og translucens.

Efter at der blev taget en ansigtsoverførsel og alginataftryk, blev der fremstillet en diagnostisk voksoptagelse (Glidewell Laboratories). Der blev fremstillet en klar pull-down-matrix over en stenmodel af voksoptagelsen, og den blev brugt til at vurdere tænderne og til at skabe en præparationsguide før den indledende tandreduktion (Figur 7). Denne klare skabelon blev fyldt med midlertidigt bis-acrylmateriale (Integrity Multi-Cure ) og sat forsigtigt fast på tænderne. Ved hjælp af et stavbid og et bidregistreringsmateriale (Blu-Mousse ) blev det sikret, at incisalplanet ville være parallelt med gulvet og parallelt med de interpupillære linjer, ligesom midterlinjerne blev markeret for at give et middel til at begynde vores kontrolbidproces. Dette blev opnået ved at sprøjte Blu-Mousse på de okklusale overflader og placere en ekstra bolus foran fortænderne. Derefter blev en applikator med bomuldsspids drejet ind i Blu-Mousse og rettet ud, mens patienten stirrede direkte på lægen, så den kunne være parallel med den interpupillære linje. Der blev også lavet et sekundært hovedbid, som blev ændret efter hver 2. til 3. præparation.

Interne resorptioner: Etiologi, biologi, behandlinger og en litteraturgennemgang

Ariel S. Winter

Tabet af tandhårdt væv, såsom dentin og cementum på grund af odontoklastisk aktivitet, er kendt som ekstern cervikal resorption (ECR). ECR er det mindst forståede af de resorptive fænomener. Det er blevet beskrevet som invasiv cervikal resorption, odontoklastom, perifer cervikal resorption og subepithelial ekstern rodresorption, for blot at nævne nogle få.3-6

Etiologien bag ECR menes at stamme fra beskadigelse af det beskyttende cementlag under den epitheliale tilhæftning. Derefter sker der en migration af osteoklaster, der resorberer rodoverfladen og kan migrere under og ind i den kliniske krone. I dette tilfælde var der ikke tale om traumer, ortodonti, intrakoronalt blegning eller parodontalbehandling, som alle er blevet foreslået som årsager til ECR. Denne patient foretog imidlertid omfattende blegning af sine vitale tænder, og dette kan have været en af ætiologierne til den resorptive proces.3,7

Intrakoronale blegninger er blevet dokumenteret som en prædisponerende faktor for ECR. Den mekanisme, hvormed dette sker, er ifølge Rotstein et al,7 at defekter i CEJ kan resultere i, at hydrogenperoxid fra pulpa kammeret i en endodontisk behandlet tand undslipper til den eksterne tandoverflade via dentinaltubuli, som kan denaturere dentinen og fremkalde et immunologisk resorptivt respons. Det kan ekstrapoleres, at langvarig blegning i mange år med blegeskinner også kunne irritere udsatte rodoverflader og føre til ECR via samme mekanisme og resulterende immunrespons.4,8 Derfor kan langvarig blegning skabe de samme resorptionsproblemer som intrakoronal blegning (men dette kræver yderligere undersøgelser).

Diagnosen af ECR starter normalt med en lyserød plet, hvor blødt væv er invagineret ind i defekten i cementum. Patienten havde en lyserød misfarvning på den lingual del af tand nr. 9, som blev opdaget ved rutinemæssig tilbagekaldelse. Patienten blev henvist til en endodontist, som yderligere brugte røntgenbilleder og CBCT til at lokalisere læsionen. Tanden blev behandlet med endodontisk behandling og mineraliseret trioxidaggregat (MTA) for at standse læsionen og tilvejebringe et beskyttende område til bonding før fremstilling af heldækkende restaurationer.

Diagnosticering af ECR fra rodkaries kan foretages klinisk ved at bemærke, at defekten ikke var klæbrig for en explorer, og at der ikke var karies til stede. Læsionens base var hård og fast, med en tydelig lyd ved skrabning af dentinen i forhold til blød caries.

Brug af røntgenbilleder med parallakseteknikken kan yderligere hjælpe med at skelne mellem ekstern og intern resorption. Ved en intern resorptionsdefekt forbliver læsionen centreret inden for kanalen uanset røntgeneksponeringsvinklen. ECR-defekten vil bevæge sig, når røntgenrørets hoved flyttes.2,9,10 Ved diagnosticering af ECR anbefales det at tage røntgenbilleder fra flere vinkler for at bekræfte læsionen i mesiale, bukkale og distale placeringer for at undgå overlejring over kanalen. Ved ekstern resorption kan rodkanalen stadig spores trods overlejring af læsionen over kanalsystemet.11 Behandlingen af ECR afhænger af læsionens placering, sværhedsgrad og omfang.12 Brugen af CBCT til at diagnosticere og spore ECR er stigende og kan være af særlig betydning ved diagnosticering af ECR på labial og lingual af rodoverflader.13,14

Klassifikation af ECR
ECR kan i henhold til Heithersay3 klassificeres som følger: Klasse I-læsioner er små læsioner med minimal indtrængen i dentin. Klasse II-læsioner er veldefinerede, invasive resorptive læsioner, der er tæt på det koronale pulpakammer, men med ringe radikulær spredning. Klasse III-læsioner er dybere og invaderer det koronale dentin og strækker sig ind i den koronale tredjedel af rodstrukturen. Klasse IV-læsioner er store læsioner, der strækker sig langt ud over den koronale tredjedel eller en tredjedel AG af rodkanalen. Klasse IV-defekter er pr. definition ikke-restituerbare og har en dårlig prognose (se Tabel 1. Ekstern resorption).

Behandlingsmulighederne omfatter:
1. Ingen behandling og overvågning af læsionen
2. Umiddelbar eller forsinket ekstraktion ved tilstedeværelse af symptomer
3. Tvungen ortodontisk eruption
4. Restaurering af læsionerne med endodontisk behandling, hvis læsionen trænger ind i pulpa kammeret eller kanalen

Patienten her præsenterede sig med en klasse II, division 2 malocclusion og traumatisk okklusion med et stærkt retroklineret gebis. Tvungen eruption samt ortodontisk intervention blev udelukket, da disse kræfter kunne forværre den resorptive proces. Størrelsen af denne læsion, en klasse II-læsion ifølge Heithersay3 , trængte tæt på den koronale pulp med en veldefineret resorptiv læsion, som ikke trængte ind i den radikulære rodstruktur (figur 21 og 22).Heithersay3 har rapporteret en succesrate på 100 % ved behandling af klasse I- og II ECR-læsioner og en succesrate på 77,8 % ved klasse III-læsioner.

Læsionens art, placering og størrelse gjorde det muligt for endodontisten at behandle tanden og reparere defekten med MTA før den protesetiske rehabilitering. Der var tilstrækkelig tandstruktur til at muliggøre en ferrule på mindst 4,0 mm, der gjorde det lettere at anvende fuldkeramiske kroner til at beskytte ECR-defekten.

Præparationen blev afsluttet på patientens højre side, idet tand nr. 8 og 9 ikke blev præpareret for at sikre et positivt anterior stop. Derefter blev hovedbiddet trimmet, Blu-Mousse blev injiceret, og biddet blev sat for at optage de nypræparerede tænder. Blu-Mousse-bidsregistreringen blev omhyggeligt trimmet, og proceduren blev gentaget på patientens venstre side. Dernæst blev tand nr. 8 og 9 præpareret, og biddet blev (igen) relinet, så der var et segmentbid samt et urørt stavbid, som laboratorieholdet kunne bruge til verifikation af bidregistreringen (Figur 8). Dentinfarverne blev derefter optaget med fotos, der omfattede farveguidetaberne (Figur 9). Bemærk den respekt, der er blevet vist vævene ved omhyggelig retraktion ved hjælp af gingivaretraktionsinstrumenter. Ikke alene blev gingival zeniths bevaret, men papillernes interproximale anatomi blev bevaret med gingival retracta-guards (Tanaka Dental) (Figur 10).

Provisorierne blev fremstillet ved at injicere et bis-acrylprovisorisk materiale (Integrity Multi-Cure) i en putty-matrix (Sil-Tech ) (Figur 11) fremstillet ud fra den godkendte diagnostiske wax-up.

For at kunne udføre forudsigelig æstetisk rehabilitering kræves det, at de bløde væv får tid til at heles og modnes. Ved at give de provisoriske restaurationer en “prøvekørsel” kan patienterne vurdere æstetik, fonetik og funktion, inden de definitive restaurationer sættes på plads, og det giver desuden mulighed for at få en intraoral bekræftet skabelon til den prototypiske restaurering (Figur 12). Dette lyshærdede eller dobbelthærdede bis-acrylmateriale er stærkt og får en højglans, når det er poleret. Figur 13 viser kontureringen af restaureringerne før glasering og polering.

Figur 11. Sil-Tech Putty Matrix (Ivoclar Vivadent) med Integrity Multi-Cure provisorisk materiale (Dentsply Sirona Restorative).	Figur 12. Helet væv, efter en måned i de provisoriske materialer.
Figur 13. De provisoriske, før de farves og glaseres.	Figur 14. Der blev taget et aftryk af vinylpolysiloxan (VPS) (Aquasil Ultra Xtra ) af præparationen.
Figur 15. Kroner af lithiumdisilikat (IPS e.max ) på cementeringsdagen.	Figur 16. Et 3-års postoperativt foto af lithiumdisilikat (IPS e.max)-restaurationerne.

Figur 17. Okklusal visning af de 3 år gamle restaurationer.

Som omhyggeligt fremstillede provisorier gjorde det muligt at anvende tilpassede anterior guideborde for at genskabe korrekte lingualkonturer i de godkendte provisorier og i de endelige restaurationer. Brugen af en teknik med dobbelt snor, et vinylpolysiloxan (VPS)-materiale af høj kvalitet (Aquasil Ultra Xtra ), der er hydrofilt og har høj rivstyrke, og en arbejdstid, der giver operatøren hele 5 minutter til omhyggeligt at injicere materialet i en vask/bakke-applikation, gav et fremragende hovedaftryk (Figur 14). Desuden gav et stavbid, et hovedbid og fotos af stump (stump) og emaljefarve tandlaboratorieteamet alt, hvad der var nødvendigt for at skabe de ideelle restaurationer.

Umiddelbart efter cementeringen udviste de lagdelte lithiumdisilikat (IPS e.max ) restaurationer symmetri i form og funktion uden blødning og med velhelede gingivavæv (Figur 15 til 18). Da dette tilfælde imidlertid ikke kan betegnes som en vellykket løsning af patientens problem uden at demonstrere det udførte arbejdes levetid, deles de 3-årige postoperative fotos her for at dokumentere den morfologiske balance, den bilaterale hjørnetandsstyring (som designet og testet i den midlertidige restaurering) og den anteriore styring, som patienten har opnået (figur 19 og 20). Patientens blødtvævskonturer er forblevet stabile, og det okklusale syn viser normaliserede konturer og opretholdelse af cuspal integritet. Patienten var lige så tilfreds med æstetikken af sin rehabilitering 3 år efter operationen, som da den blev cementeret første gang (Figur 16 til 20). Det periapikale røntgenbillede og CBCT, der blev taget 3 år efter operationen, viser den manglende spredning af ECR’en samt den tætte dækning af de fuldkeramiske (IPS e.max) kroner (figur 21 til 22). De billeder 3 år efter operationen, der deles her, viser den velholdte kosmetiske rehabilitering af dette komplekse og æstetisk kompromitterede tilfælde (Figur 23).

Figur 18. Smilet set 3 år efter operationen.	Figur 19. Kaninføringen til højre ved 3 år post-op.

Figur 20. Hørning til venstre ved 3 år post-op.

Figur 21. Periapisk røntgenbillede 3 år efter operationen, taget efter reparation af resorption og restaurering.	Figur 22. Et CBCT, der viser omfanget af den eksterne cervikale resorption af klasse II.

Figur 23. Præ- og postoperative fotos af den kosmetiske rehabilitering.

Sluttende kommentarer
Nogle patienter har æstetiske problemer, som ikke er let tilgængelige for implantatbehandling på grund af ugunstig tandposition. Kreative tankegange kan ofte tilbyde løsninger, der vil maskere ortodontiske eller ortopædiske fejlstillinger og samtidig lette de ønskede æstetiske resultater.

Hvorvidt dette tilfælde ville være blevet restaureret med et enkelt tandimplantat eller på den måde, som det blev restaureret med endodontisk behandling, en ekstern cervikal resorption (ECR) restaurering og traditionelle kroner, afhænger af uddannelse, færdigheder, filosofi og dømmekraft. Men når man også tager patientens æstetiske ønsker i betragtning, bliver løsningerne mere patientcentrerede. Nu, hvis den centrale incisor svigter, er tændernes nuance allerede blevet dokumenteret og registreret, og en skræddersyet porcelænsfarvetab blev fremstillet og bevaret for at efterligne hendes vanskeligste porcelænsfarve. Udgangsvinklen og profilen for tand nr. 9 er en positiv udgangsvinkel og profil, så det vil gøre implantatrehabiliteringen lettere uden at skulle skabe en spids vinkel mellem implantatet og abutmentet i fremtiden.

Sidst, og måske vigtigst af alt, er der blevet skabt en beskyttende hjørnetandsstyring, der vil bane vejen for en vellykket implantatrestaurering uden traumatisk okklusion eller parafunktion, som hun havde præsenteret sig med i starten. Så scenen er blevet sat for succes, og i tilfælde af fremtidig fiasko er vi stadig forberedt på succes, hvis en implantatrehabilitering skulle blive nødvendig. Husk, at hvis man ikke planlægger, kan en sag mislykkes. Denne artikel viser, hvordan opgraderbar tandpleje15 kan indbygges i en nuværende behandlingsplan for at hjælpe patienten med at opnå forudsigelige resultater nu og i fremtiden, hvis det oprindelige design skulle fejle.

Evalueringen af litteraturen om ECR gav en overbevisende ætiologi for denne patients læsion samt en evidensbaseret analyse af de protesetiske behandlingsmuligheder. Denne patient blev instrueret om at stoppe med at blege sine tænder og at bære sin tandbeskytter for at forhindre parafunktion, der kunne kompromittere succesen af hendes æstetiske og funktionelle rehabilitering.

1. Hamilton RS, Gutmann JL. Endodontiske-orthodontiske relationer: en gennemgang af udfordringer i forbindelse med integreret behandlingsplanlægning. Int Endod J. 1999;32:343-360.
3. Heithersay GS. Kliniske, radiologiske og histopatologiske træk ved invasiv cervikal resorption. Quintessence Int. 1999;30:27-37.
4. Heithersay GS. Invasiv cervikal resorption: en analyse af potentielle prædisponerende faktorer. Quintessence Int. 1999;30:83-95.
5. Heithersay GS. Invasiv cervikal resorption efter traumer. Aust Endod J. 1999;25:79-85.
6. Heithersay GS. Behandling af invasiv cervikal resorption: en analyse af resultaterne ved hjælp af topisk anvendelse af trichloreddikesyre, curettage og restaurering. Quintessence Int. 1999;30:96-110.
7. Tronstad L. Endodontiske aspekter af rodresorption. In: Tronstad L. Clinical Endodontics: A Textbook. 2nd ed. Stuttgart, Tyskland: Thieme; 2002:146-156.
8. Rotstein I, Torek Y, Misgav R. Effect of cementum defects on radicular penetration of 30% H2O2 during intracoronal bleaching. J Endod. 1991;17:230-233.
9. Andreasen FM, Sewerin I, Mandel U, et al. Radiografisk vurdering af simulerede rodresorptionskaviteter. Endod Dent Traumatol. 1987;3:21-27.
10. Gulabivala K, Searson LJ. Klinisk diagnose af intern resorption: en undtagelse fra reglen. Int Endod J. 1995;28:255-260.
11. Gartner AH, Mack T, Somerlott RG, et al. Differential diagnosis of internal and external root resorption. J Endod. 1976;2:329-334.
12. Schwartz RS, Robbins JW, Rindler E. Behandling af invasiv cervikal resorption: observationer fra tre private praksis og en rapport om tre tilfælde. J Endod. 2010;36:1721-1730.
14. Heithersay GS. Invasiv cervikal resorption. Endod Topics. 2004;7:73-92.
15. Patel S, Dawood A. Anvendelse af keglestråle-computertomografi i behandlingen af eksterne cervikale resorptionslæsioner. Int Endod J. 2007;40:730-737.
16. Patel S, Ford TP. Er resorptionen ekstern eller intern? Dent Update. 2007;34:218-229.
17. Winter R. Opgraderbar tandpleje: del 1. Dent Today. 2009;28;28:82-87.

Suggested Reading
Brosh T, Pilo R, Sudai D. The influence of abutment angulation on strains and stresses along the implant/bone interface: comparison between two experimental techniques. J Prosthet Dent. 1998;79;79:328-334.

Lewis S, Avera S, Engleman M, et al. Restaurering af ukorrekt skråtstillede osseoinintegrerede implantater. Int J Oral Maxillofac Implants. 1989;4:147-152.

Cavallaro J Jr, Greenstein G. Angled implant abutments: a practical application of available knowledge. J Am Dent Assoc. 2011;142:150-158.

Clelland NL, Gilat A, McGlumphy EA, et al. En fotoelastisk og strain gauge-analyse af vinklede abutments til et implantatsystem. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8:541-548.

Eger DE, Gunsolley JC, Feldman S. Comparison of angled and standard abutments and their effect on clinical outcomes: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15;15:819-823.

Dr. Winter, der er uddannet i 1988 fra University of Minnesota School of Dentistry, har en privat praksis i Milwaukee. Han er Master i AGD, diplomeret i American Board of Oral Implantology/Implant Dentistry og i International Congress of Oral Implantologists samt Fellow i American Academy of Implant Dentistry. Han holder foredrag om emner som opgraderbar tandpleje, avanceret behandlingsplanlægning og almen tandpleje som et speciale. Man kan kontakte ham ved at besøge hamptondentalassociates.com eller via e-mail på Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript slået til for at kunne se den..

Mrs. Winter er tredje års tandlægestuderende på Marquette University School of Dentistry i Milwaukee. Hun kan kontaktes via e-mail på Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript slået til for at se den…

Oplysning: Forfatterne rapporterer ingen afsløringer.

Bulimi: Kompleks ætiologi, udfordrende behandling

Praktiske laseranvendelser i almen praksis

Komplekse problemer løst med biologiske tankegange