Pivot Shift Test
Det forreste korsbånd er placeret på forsiden af knæet. Ruptur af det forreste korsbånd (ACL) er en tilstand, der ofte ses inden for sport, som regel som følge af en skade uden kontakt ved svingning. Pivot Shift-testen er en specifik test for ACL-beskadiget knæ (ACL-skade). Pivot shift er patognomonisk for en korsbåndsskade og påvises bedst i en kronisk situation. Lachman-testen er den mest følsomme undersøgelsestest for ACL-skade. ACL forhindrer skinnebenet i at glide ud foran lårbenet og giver knæet rotationsstabilitet. Brud på korsbåndet forårsager anterolateral rotationsinstabilitet. Skinnebenet bevæger sig anterolateralt i ekstension; men når man bøjer knæet, bliver IT-båndet til en bøjning af knæet. IT-båndet trækker tilbage og reducerer tibia. Ved pivot shift-testen går man fra ekstension (tibia subluxeret) til fleksion, hvor tibia er reduceret af det iliotibiale bånd. Både Lachman-testen og Pivot shift-testen er forbundet med 20-30 graders knæfleksion. Lachman-testen starter ved 20-30 graders fleksion. Ved Pivot shift-testen mærker man knækket ved 20-30 graders fleksion. 20-30 graders fleksion er vigtig for undersøgelse af korsbånd. Ved Lachman-testen stabiliseres femur med den ene hånd, og med den anden hånd trækkes tibia anterior og posterior mod femur. Tibia kan trækkes mere fremad end normalt (anterior translation). Undersøgeren vil have en fornemmelse af øget bevægelse og mangel på et fast slutpunkt. Ved pivot shift-testen skal patienten ligge på ryggen og være helt afslappet. Ved pivot shift er knæet i subluxeret position, når knæet er i fuld ekstension. Pivot shift-testen starter med ekstension af knæet, og man kan mærke et “klump” ved 20-30 graders fleksion. For at udføre dette skal knæet holdes i fuld ekstension, hvorefter der tilføjes valguskraft plus intern rotation af tibia for at øge knæets rotationsinstabilitet. Derefter bringes knæet i fleksion. En mærkbar klump er meget specifik for en korsbåndstrækning. Det iliotibiale bånd vil reducere skinnebenet og skabe en klump på ydersiden af knæet. Sammenlign altid med den anden side. ACL forhindrer anterior translation af tibia. Det er en sekundær hæmning af tibialrotation og varus- og valgusbelastning. ACL består af to bundter: det posterolaterale bundt og det anteromediale bundt. Det posterolaterale bundt forhindrer pivotforskydning, bidrager til rotationsstabilitet, forhindrer intern rotation af tibia med knæet i næsten ekstension og øger den anteriore translation og tibialrotation ved 30o fleksion. Det anteromediale bundt er stramt i fleksion, og det øger den anteriore translation ved 90o fleksion. Lachman-testen er den mest følsomme test, især i akutte situationer, og undersøgeren vil ikke finde noget slutpunkt med anterior translation af tibia. I en akut situation kan den fysiske undersøgelse være vanskelig eller begrænset på grund af smerter. Ved Pivot shift-testen skal patienten være helt afslappet, og testen er nyttig i kroniske situationer, især hvis patienten klager over, at knæet giver efter. Ved Pivot shift-testen subluxerer knæet i ekstension og reduceres ved 20-30 graders fleksion. Pivot-shiftet korrelerer nøje med patienternes tilfredshed med deres rekonstruerede knæ. Det er et mål for funktionel ustabilitet efter ACL-rekonstruktion. En lodret femurtunnelplacering vil forårsage rotationsinstabilitet, der ses som et positivt pivot-shift, og fejlplaceringen af knogletunnelen vil kunne ses på et AP-røntgenbillede af knæet. Klokken 9 eller 10 er bedre end klokken 12; den lodrette position er dårlig. Patienten med en ACL-skade har som regel en ikke-kontaktmæssig svingningsskade med en akavet landing, en “pop”-fornemmelse eller øjeblikkelig hævelse. Aspiration viser normalt blod i knæet, hvilket beviser en 75 % chance for ACL-rivning, når man aspirerer blod fra knæet. Patienterne vil også udvise en positiv Lachman-test, som kan være svær at undersøge på grund af smerten. Aspiration af knæet kan gøre undersøgelsen lettere. MRI af knæleddet vil vise hæmatomet, og den kan vise knoglelæsioner eller blå mærker på det typiske sted, som er karakteristisk for revner i korsbåndsknoglen. Disse skader er typisk placeret midt på lårbensknoglen og den bageste del af skinnebenet lateralt. Man kan finde en tredobbelt skade i MRT’en (O’Donoghue’s Unhappy Triad). O’Donoghue’s Unhappy Triad omfatter en skade på det forreste korsbånd (ACL), en skade på det mediale korsbånd (MCL) og en skade på den laterale menisk. Ved kroniske korsbåndstrækninger er det bagreste horn af den mediale menisk den mest almindeligt skadede struktur. Ved akut korsbåndssår skal man sende patienten til terapi for at opnå bevægelsesfrihed, støtte patienten og lade MCL hele og om nødvendigt rekonstruere korsbåndet senere. Patienterne bør gennemgå en stress-hamstringterapi i forbindelse med ACL-revner. Patienten vil sandsynligvis klage over instabilitet med det samme eller senere.
Nabil Ebraheim, MD