PMC
KONTROLLEREDE STUDIER
En stor del af forskningen i psykoterapi af personlighedsforstyrrelser har ikke anvendt randomisering og kontrolgrupper, dels på grund af vanskelighederne med at opnå finansiering til sådanne studier, dels fordi mange af terapierne er langvarige, hvilket medfører store problemer med designet (f.eks. vanskeligheder med at finde egnede kontrolpersoner, betydelige frafaldsprocenter og virkningen af indgribende livshændelser under det kliniske forsøg). Ikke desto mindre er der rapporteret om flere kontrollerede undersøgelser i litteraturen.
Linehan et al.6 tildelte 44 patienter med borderline personlighedsforstyrrelse (BPD) tilfældigt 44 patienter til dialektisk adfærdsterapi (DBT) eller til “behandling som sædvanlig”, som bestod af “hit-or-miss”-behandling i samfundet. De patienter, der modtog DBT, fik en gang om ugen gruppeterapi og en gang om ugen individuel terapi. Den individuelle terapi fokuserede på korrektion af kognitioner, og på gruppemøderne lærte patienterne adfærdsmæssige copingfærdigheder. Ved udgangen af et år havde den gruppe, der blev behandlet med DBT, en median på 1,5 selvmutileringshandlinger i en 12-måneders periode sammenlignet med 9 i kontrolgruppen. Desuden var episoderne af selvmutilation mindre alvorlige end episoderne i kontrolgruppen. Der var en dramatisk reduktion i antallet af hospitalsdage som følge af DBT, idet behandlingsgruppen kun havde brug for 8,46 hospitalsindlæggelsesdage i løbet af hele året sammenlignet med 38,86 dage i kontrolgruppen. I en efterfølgende rapport7 fastslog investigatorerne også, at DBT-personer havde lavere vrede-scoringer og viste forbedringer i den sociale tilpasning.
Der er også begyndt at dukke kontrollerede undersøgelser af psykodynamisk terapi til borderline-personlighedsforstyrrelse op. En australsk undersøgelse anvendte oprindeligt et “pre/post”-design til at følge 30 patienter med DSM-III-R borderline-personlighedsforstyrrelse prospektivt.8 Patienterne blev først identificeret og fulgt i 12 måneder, før de modtog behandling. De samme patienter modtog derefter to gange om ugen psykodynamisk terapi påvirket af Winnicot og Kohuts idéer i yderligere 12 måneder. Selv om terapien ikke var manualiseret, blev uddannelsesterapeuterne intensivt superviseret. Efter afslutningen af terapien blev de samme patienter fulgt i yderligere 12 måneder. Der blev observeret betydelige og varige forbedringer. Blandt de statistisk signifikante ændringer var følgende:
-
1. Før behandlingen var patienterne i gennemsnit fraværende fra arbejdet 4,7 måneder om året; efter behandlingen var gennemsnittet faldet til 1,37 måneder om året.
-
2. Antallet af selvskadende episoder efter behandlingen var en fjerdedel af niveauet fra før behandlingen.
-
3. Antallet af besøg hos læger faldt til en syvendedel af tallene før behandlingen efter psykoterapien.
-
4. Den gennemsnitlige tid som indlagt faldt med halvdelen.
-
5. Antallet af hospitalsindlæggelser faldt med 59 % efter terapien.
Den varige karakter af disse ændringer blev bekræftet ved en 5-årig opfølgende vurdering.9 De fleste af resultatmålene viste fortsat fald i forhold til tallene før behandlingen. Den eneste undtagelse var, at tiden væk fra arbejde begyndte at stige i løbet af den 5-årige opfølgningsperiode, men investigatorerne kunne ikke afgøre, hvor meget af disse beskæftigelsesvanskeligheder der hang sammen med den recession, der indtraf i Sydney i denne periode.
De samme investigatorer10 offentliggjorde efterfølgende en sammenligning af deres 30 BPD-patienter med en ventelistekontrolgruppe. De første 30 patienter på ventelisten, som havde ventet 12 måneder eller længere, udgjorde sammenligningsgruppen. Disse patienter fik deres sædvanlige behandlinger i ventetiden, som omfattede støttende terapi, kriseintervention og kognitiv terapi. Forskerne sammenlignede derefter resultaterne hos de behandlede patienter med resultaterne hos kontrolpersonerne på ventelisten. Af de 30 behandlede patienter opfyldte 30 % ikke længere kriterierne for BPD efter 12 måneders psykoterapi. De 30 patienter, der stod på venteliste i 1 år eller mere, viste ingen ændring i diagnosen. Behandlingsgruppen viste også en signifikant reduktion i symptomcheckliste-scoringer; ventelistegruppen viste ingen signifikant ændring på disse mål. Der kan ikke drages endelige konklusioner fra denne undersøgelse, fordi der ikke blev anvendt randomisering, fordi den tid, der gik, før der blev indsamlet opfølgningsdata, varierede for ventelistegruppen, og fordi der blev anvendt forskellige instrumenter til at måle symptomforbedring i de to grupper. Ikke desto mindre tyder resultaterne på betydelige gevinster ved den dynamiske terapi, der blev tilbudt.
Der blev også fundet lovende resultater i Halliwick-døgninstitutionsundersøgelsen af Bateman og Fonagy.11 De sammenlignede 38 borderline-patienter i et psykoanalytisk orienteret partielt hospitalsprogram med dem i en kontroltilstand. Delhospitalstilstanden bestod af individuel psykoanalytisk psykoterapi én gang om ugen, psykoanalytisk gruppeterapi tre gange om ugen, ekspressiv terapi én gang om ugen informeret af psykodrama-teknikker, ugentligt fællesskabsmøde, møde med en sagsbehandler og medicingennemgang af en fastansat psykiater. Kontrolbehandlingen bestod af regelmæssig psykiatrisk gennemgang i gennemsnit to gange om måneden med en overordnet psykiater, indlæggelse på hospitalet efter behov, ambulant og kommunal opfølgning, ingen psykoterapi og medicinering svarende til behandlingsgruppens.
De fandt, at behandlingsgruppen havde en klar reduktion i andelen af stikprøven med selvmordsforsøg i de foregående 6 måneder, fra 95 % ved indlæggelsen til 5,3 % efter 18 måneder. Den gennemsnitlige varighed af indlæggelsen i kontrolgruppen i de sidste 6 måneder af undersøgelsen steg dramatisk; i behandlingsgruppen forblev den stabil på omkring 4 dage pr. 6 måneder. Både selvrapporteret tilstands- og trækangst faldt betydeligt i behandlingsgruppen, men forblev uændret i kontrolgruppen. Beck Depression Inventory-scorerne faldt også betydeligt i behandlingsgruppen. Der var et statistisk signifikant fald i symptomernes sværhedsgrad målt ved Symptom Checklist-90 efter 18 måneder.
Undersøgerne konkluderede, at forbedringen af psykiatriske symptomer og selvmordshandlinger indtraf efter den første 6-måneders måling, men en reduktion i hyppigheden af hospitalsindlæggelser og længden af indlæggelsesophold var kun tydelig først i de sidste 6 måneder, hvilket indikerer et behov for længerevarende behandling. De besluttede også, at delvis indlæggelse med psykoanalytisk terapi synes at være et lovende og billigere alternativ til specialiseret indlæggelse og almenpsykiatrisk behandling.
Winston et al.12 tildelte 81 patienter med PDs tilfældigt 81 patienter til en af tre grupper: kortvarig adaptiv psykoterapi, kortvarig dynamisk psykoterapi eller en venteliste til terapi. Terapierne varede 40 uger og blev sammenlignet med resultaterne for personer, der var på venteliste i 15 uger. Fireogfyrre procent af patienterne blev diagnosticeret som havende Cluster C-PD’er, mens yderligere 23 % blev diagnosticeret som PD ikke andetsteds specificeret med Cluster C-funktioner. Toogtyve procent blev diagnosticeret med Cluster B PDs (antisocial, borderline, histrionisk, narcissistisk), og 4 % kom fra Cluster A (paranoid, skizoid, skizotypisk). Patienterne i de to terapiforhold forbedrede sig betydeligt mere end ventelistepatienterne med hensyn til målklager, symptommålinger og social tilpasning. Ved opfølgningen (i gennemsnit 1,5 år) blev forbedringerne opretholdt. Forfatterne konkluderede, at de fleste patienter med Cluster C-PD’er samt nogle patienter med Cluster B-forstyrrelser, primært histrioniske patienter, reagerer på begge modaliteter. Eksklusionskriterierne i denne undersøgelse var imidlertid brede, og derfor blev mange patienter med dårlig prognose ikke medtaget.
Separate undersøgelser af undgående personlighedsforstyrrelse13-15 har anvendt korte adfærdsbehandlinger, herunder systematisk desensibilisering, gradueret eksponering og træning af sociale færdigheder. I alle tre undersøgelser blev der set en signifikant større forbedring i behandlingsgrupperne end i ventelistekontrolgrupperne. Stravynski et al.16 tildelte 22 patienter 14 sessioner med social færdighedstræning alene eller social færdighedstræning med tilføjelse af kognitive teknikker, der udfordrede maladaptive overbevisninger. Der blev fundet lige store og signifikante gevinster for begge grupper. En af grundene til, at undvigende personlighedsforstyrrelse, en akse II-tilstand med ringe psykodynamisk tradition, har været genstand for så mange undersøgelser, er dens omfattende overlapning med social fobi. Faktisk hævder mange, at der er lidt gyldighed i at skelne mellem generaliseret social fobi og undgående personlighedsforstyrrelse.17 Mindst to undersøgelser17,18 tyder på, at patienter, der er komorbide for social fobi og undgående personlighedsforstyrrelse, klarer sig lige så godt med adfærdsbehandlinger som socialfobiske patienter uden personlighedsforstyrrelse. En anden undersøgelse19 viste, at patienter med social fobi comorbid for undgående personlighedsforstyrrelse forbedrede sig betydeligt med behandling, men at de fortsat rapporterede en mere alvorlig svækkelse på alle resultatmålinger end socialfobiske patienter uden undgående personlighedsforstyrrelse.
En del lovende resultater for patienter med antisocial personlighedsforstyrrelse fremkom fra en undersøgelse af opiatafhængige,20 hvor 110 mandlige patienter med opiatafhængighed blev tilfældigt tildelt enten paraprofessionel lægemiddelrådgivning alene eller rådgivning plus professionel psykoterapi (enten støttende ekspressiv eller kognitiv adfærdsterapi). De, der havde antisocial personlighedsforstyrrelse, opnåede en betydelig forbedring i symptomer og beskæftigelse, med reduktioner i narkotikamisbrug og ulovlig aktivitet – men kun hvis de også havde en diagnose af depression på akse I. Patienter med antisocial personlighedsforstyrrelse uden depression viste kun en lille gevinst af psykoterapi.