PMC

PMC

G&H Hvilke endoskopiske teknikker er der i øjeblikket til rådighed til fjernelse af tyktarmspolypper?

PD I øjeblikket er de vigtigste endoskopiske teknikker, der er tilgængelige til fjernelse af tyktarmspolypper, polypektomi, endoskopisk slimhinde-resektion (EMR) og endoskopisk submucosal dissektion (ESD).

G&H Hvordan udføres EMR, og hvornår bør den anvendes?

PD EMR udføres med en snare til at fange målvævet. Der anvendes derefter en elektrokirurgisk strøm til at transektere det væv, der er blevet grebet, selv om der for nylig er blevet beskrevet en kold snare EMR. Der gives normalt injektion i submucosarummet for at hæve læsionen, men det er ikke altid nødvendigt; nogle teknikker, såsom undervands-EMR, kræver ikke injektion i submucosa. Hvis læsionen er større end 15-20 mm, skal den typisk fjernes stykkevis. Den vigtigste anvendelse af EMR er at fjerne dysplastiske polypper, der er større end 10 mm.

G&H Hvordan udføres ESD, og hvornår bør den anvendes?

PD ESD udføres ved at injicere væske i submucosa og skabe et snit omkring læsionens omkreds, hvorefter læsionen forsigtigt dissekeres fra de dybere lag. Der anvendes forskellige specialiserede instrumenter (ESD-knive) til at udføre proceduren. Anvendelsen af ESD fortsætter med at udvikle sig i takt med, at teknikken forbedres. I Japan og Europa findes der retningslinjer, der indeholder specifikke anbefalinger om hensigtsmæssig anvendelse af ESD. Selv om der er subtile forskelle mellem de to retningslinjer, anbefales ESD generelt til læsioner, hvor der er stor sandsynlighed for, at kræft invaderer den overfladiske submucosa, og til læsioner, der ikke kan fjernes ved EMR på grund af fibrose i det submucosale rum eller recidiv efter EMR. På nuværende tidspunkt findes der ingen USA-specifikke retningslinjer for brugen af ESD.

G&H Hvilke fordele og ulemper er der forbundet med de enkelte teknikker?

PD Hver teknik har sine egne fordele og ulemper. EMR er relativt enkel at udføre, bruger et begrænset antal apparater og har en lang erfaring med succes for de fleste dysplastiske, prækancerøse læsioner. Den største ulempe ved EMR er, at det er nødvendigt med en stykvis resektion af større læsioner, hvilket i nogle tilfælde udelukker en nøjagtig histopatologisk evaluering og kan bringe en helbredelse i fare. Som følge heraf kan nogle patienter, der behandles med EMR, have behov for yderligere kirurgi, hvorimod de måske ville være blevet helbredt, hvis de var blevet behandlet med ESD. Den anden store ulempe ved EMR er, at den har en høj recidivrate af læsioner i størrelsesordenen 15-20 %, hvilket nødvendiggør yderligere behandling.

Den største fordel ved ESD er, at den muliggør en bloc-resektion af enhver type læsion uanset størrelse. Fjernelse af hele læsionen i et enkelt stykke er et grundlæggende onkologisk princip og indebærer fordelene ved nøjagtig histologisk vurdering og stadieinddeling, bestemmelse af kurativ resektion og en meget lav recidivfrekvens på under 1 %. ESD er dog teknisk set mere krævende end EMR og kræver avancerede endoskopiske færdigheder. Desuden er ESD en længere procedure, der er forbundet med en højere perforationsrate sammenlignet med EMR. Heldigvis kan langt de fleste perforationer forårsaget af ESD behandles med succes ved endoskopi uden behov for kirurgi.

G&H Hvilke bivirkninger er forbundet med disse teknikker?

PD De negative hændelser for både EMR og ESD er ens, selv om de forekommer i en forskellig andel. Perforationsfrekvensen er ca. 0,5 % til 1 % for EMR og ca. 5 % for ESD. Forsinket blødning kan forekomme, og hyppigheden er nogenlunde den samme for begge procedurer.

G&H Har nogen undersøgelser evalueret omkostningseffektiviteten på kort og lang sigt af de 2 teknikker?

PD Undersøgelser har evalueret omkostningseffektiviteten af EMR og ESD sammenlignet med kirurgi, og disse resultater har vist en betydelig omkostningsbesparelse med de endoskopiske metoder.

G&H Hvilken uddannelse er nødvendig for at udføre EMR og ESD?

PD Begge procedurer er avancerede endoskopiske teknikker, og der er behov for dedikeret uddannelse. Selv om EMR ofte betegnes som lettere at udføre, er det stadig en ret kompleks procedure. Undersøgelser har vist, at der kræves mere end 100 EMR-procedurer, før man når den fladere del af indlæringskurven. Indlæringskurven for ESD er endnu stejlere, da proceduren kræver en dedikeret tid og indsats. Uddannelse i ESD er en særlig udfordring i USA, hvor det ikke nødvendigvis er let at få vejledning. Derfor følger endoskopikere i USA, der ønsker at blive uddannet i ESD, en stadig mere avanceret vej til kompetencer. Denne vej indebærer typisk deltagelse i praktiske workshops som dem, der er organiseret af American Society for Gastrointestinal Endoscopy, selvstudier på dyremodeller og observation af eksperter – hvilket i øjeblikket kræver besøg på et center med stor volumen i Sydøstasien. Efter disse indledende trin bør uddannede endoskopister først udføre ESD i lettere tilfælde, såsom læsioner placeret i den distale mave og rektum.

G&H Hvorfor er ESD den foretrukne modalitet i asiatiske lande, mens EMR foretrækkes i vestlige lande?

PD ESD blev udviklet i Japan, fordi dette land har den højeste prævalens af mavekræft i verden. Japanske endoskopikere fjernede tidlig mavekræft ved hjælp af EMR, og resultaterne var utilfredsstillende, hovedsagelig på grund af lav helbredelse og høje recidivrater. Derfor begyndte de at udforske minimalt invasive endoskopiske alternativer til EMR. ESD har revolutioneret behandlingen af tidlig mavekræft og er nu den foretrukne fremgangsmåde i hele verden. Efter succesen i maven er brugen af ESD blevet udvidet til at omfatte spiserøret og tarmkirtlen, og i Japan udføres denne procedure rutinemæssigt i disse områder. Der har været modvilje mod at indføre ESD i Vesten på grund af den lavere prævalens af mavekræft; endoskopikere er imidlertid kommet til den erkendelse, at ESD kan være en meget nyttig teknik i hele mave-tarmkanalen. I løbet af de sidste par år har der været stor begejstring for at indføre ESD i USA, hvilket har ført til øgede uddannelsesmuligheder, tilgængelighed af nyt udstyr og anerkendelse fra den praktiserende gastroenterolog af værdien af ESD.

På nuværende tidspunkt er endoskopiske resektionsteknikker den foretrukne modalitet til håndtering af dysplastiske og tidlige kræftlæsioner i hele mave-tarmkanalen. Både ESD og EMR bidrager til en vellykket behandling af disse læsioner, og hver enkelt patient skal behandles med den mest hensigtsmæssige teknik i hans eller hendes tilfælde. Derfor bør begge teknikker anvendes og være tilgængelige for vores patienter.

G&H Hvad er prioriteterne for forskningen på dette område?

PD En af hovedprioriteterne er at påvise ESD’s effektivitet og sikkerhed i den vestlige befolkning. Desuden er der flere og nyere apparater på vej til at blive tilgængelige, og det ville være gavnligt at dokumentere resultaterne med disse forbedrede apparater. Endelig skal omkostningseffektiviteten af ESD sammenlignet med kirurgi eller med EMR undersøges.