PMC
KOMMENTAR
I en udvalgt population af højrisikopatienter med prostatakræft med patologisk GS otte til ti er CSS efter operation 57% efter 15 år. Dette repræsenterer, så vidt vi ved, den længste rapporterede omfattende opfølgning af højrisikopatienter efter RP. Disse data kan fortolkes positivt eller negativt afhængigt af perspektivet – fortalere for RP kan fortolke disse data som lovende, mens fortalere for ikke-kirurgisk behandling af aggressiv sygdom kan fremhæve undersøgelser med alternative behandlingsmodaliteter. For eksempel viser langtidsundersøgelser af alle patienter, der gennemgår RP, en CSS i størrelsesordenen 90 % efter 15 år, hvilket sætter standarden for kræftspecifikke resultater.1 Overlevelsesstatistikkerne i disse undersøgelser er skævvredet af den store procentdel af patienter med gunstige karakteristika (kun 4 til 12 % har GS 8-10-sygdom).8,15 De historiske 10-årige CSS- og metastasefri overlevelsesrater for mænd med høj-Gleason-sygdom er tættere på henholdsvis 80 % og 50 %. 16 CSS i vores undersøgelse tyder imidlertid på, at udvalgte patienter med højrisikosygdom, der gennemgår RP, kan opleve en overlevelsesfordel.8 De patienter med OC, GS 8-10 – om end kun 25 % af kohorten – oplevede en holdbar kræftspecifik overlevelse på 94 %, hvilket opfylder benchmark på 90 % for prostatacancer med lav eller intermediær risiko, som er beskrevet af Han et al og Zincke et al.1,17 Desuden var den aktuarmæssige metastasefri overlevelse i denne undersøgelse 45,7 % efter 15 år, hvilket er en markant forbedring i forhold til 8-årsrater på mellem 27 % og 40 % og 10-årsrater på 38 % fra tidligere kirurgiske opfølgningsundersøgelser.7,8 Faktisk opnåede mere end halvdelen af højrisikopopulationen i denne undersøgelse 15 års overlevelse, hvilket opfylder den gennemsnitlige forventede levetid på 75-78 år for amerikanske mænd og overgår den forventede levetid for mange mænd med højgrads sygdom.
Vores analyser viser, at GS er den vigtigste prædiktor for CSS hos disse patienter med højgrads sygdom. Det fortjener at blive nævnt, at langt størstedelen af mændene havde Gleason 8-9-sygdom; kun syv mænd havde Gleason 10-sygdom. Mens patologiske variabler som EPE, LN-involvering og SV-invasion fortsat var vigtige prædiktorer for udfaldet, var præoperative variabler som klinisk stadium, positive biopsikerner og maksimal kerneprocent positivitet ikke signifikante prædiktorer for CSS. Dette kan antyde, at tumorvolumen ikke er så vigtigt ved høj-Gleason-sygdom som ved lavere risikoformer af sygdommen. Ved lavrisikosygdom antages store tumorer, der viser sig ved en palpabel abnormitet ved digital rektalundersøgelse, et stort antal positive biopsikerner eller en stor procentdel af kernepositivitet at være tegn på voluminøs og værre sygdom og dårlig prognose. Ved højrisikosygdom menes en stigende GS at varsle en dårligere prognose på grund af aggressiv biologisk adfærd og risikoen for skjult systemisk sygdom, idet serier viser positive LN hos 40 til 100 procent af patienterne med GS 8-10.18,19 Derfor gælder traditionelle præoperative prædiktorer for udfaldet ved lavrisikosygdom måske ikke for højrisikosygdom.
I denne undersøgelse var præoperativt PSA hos kun mænd med højrisikosygdom ikke en signifikant prædiktor for CSS. Tidligere undersøgelser viste, at dårligt differentierede tumorer ikke er effektive til at producere PSA, og derfor kan patienter med højrisiko- GS’er have relativt lavere serum-PSA-niveauer. 20 Desuden var EPE (herunder positive kirurgiske marginer) ikke prædiktiv for CSS, mens LN- og SV-involvering var prædiktorer for dårligere overlevelsesresultat. Dette kan afspejle, at EPE har en minimal indvirkning i en allerede aggressiv form for prostatakræft eller fordelen ved adjuverende behandlinger, da disse patienter er mere tilbøjelige til at udvikle sig til biokemisk recidiv og adjuverende eller redningsbehandlinger tidligt.
Det vigtigste er, at patientoverlevelsen efter kirurgi for patologisk Gleason 8-10-sygdom faldt brat med dårligere patologisk stadium (Tabel 3). Størstedelen af patienterne (67,1 %) uden SV-involvering eller LN-invasion oplevede en 15-års overlevelse på 50 % eller bedre, hvilket indikerer, at mange patienter med højrisiko GS (8-10) kunne opleve en rimelig langsigtet CSS. Patienter med SV-involvering eller LN-invasion oplevede imidlertid en drastisk lavere langsigtet CSS-rate. Det fortjener at blive nævnt, at CSS for mænd med LN-invasion nærmede sig 50 % efter 15 år, hvilket muligvis indikerer fordelen ved en udvidet pelvis LN-dissektion hos disse patienter. Denne undersøgelse understreger vigtigheden af at udvikle metoder og modeller til at hjælpe med at identificere de patienter, der har omfattende sygdom og et stort antal negative karakteristika, så de bedre kan rådgives om systemiske og multimodale neoadjuvante og adjuvante behandlinger. Hidtil har hverken molekylære markører eller avanceret billeddannelse (dvs. MRI eller MRI-spektroskopi) vist sig at være i stand til konsekvent at detektere lokalt avanceret prostatakræft; hvilket efterlader store muligheder for fremskridt i forskningen i fremtiden.
Som et sidste punkt var PSA-æra ikke en signifikant prædiktor for BFS eller CSS i denne analyse. Dette resultat blev tidligere rapporteret af Boorjian et al., hvor de på samme måde bemærkede en stigning i andelen af OC-sygdom fra 23 til 35 % i den tidlige til nutidige PSA-æra.21 De bemærkede dog ikke en forbedring i BFS eller CSS efter 7 år. I vores undersøgelse resulterede en stigning fra 8 til 30 % i OC-sygdom i en længere opfølgningsperiode i en betydelig forbedring i CSS fra 64 til 78 % (p<0,001). Forbedringen i CSS kan tilskrives en forbedring af det patologiske stadium som følge af forbedret påvisning af prostatakræft via PSA-test. Dette viser ikke kun nytten af PSA-screening, men fremhæver også vigtigheden af tidlig påvisning og behandling af prostatakræft for mænd med højgrads sygdom.
Livskvalitet er vigtig for prostatakræftpatienter, da kirurgisk teknik og medicinske terapier er blevet forbedret. Størstedelen af patienterne i denne kohorte oplevede et biokemisk tilbagefald med mindre end 20 procent, der forblev fuldstændig sygdomsfri efter 20 år. Samtidig var næsten 70 procent af patienterne fri for lokale tilbagefald, og 45 procent var fri for metastaser. Imidlertid oplevede 70 (17,1 %) og 187 (45,6 %) et lokalt og metastatisk recidiv og kan have lidt et fald i livskvalitet på grund af enten symptomer på metastatisk (specifikt knoglesygdom) sygdom eller de efterfølgende virkninger af adjuverende eller salvage terapier. Næsten en tredjedel af denne kohorte gennemgik stråle-, kemo- og/eller hormonbehandling. Selv om adjuverende og salvage-terapier er patient- og kirurgspecifikke, støtter vi generelt kun brugen af adjuverende stråling hos patienter med positive operationsmargener uden invasion af sædblæren. 22,23 Desuden anbefaler vi kun brug af androgen deprivationsbehandling ved klinisk recidiv, da øjeblikkelig hormonbehandling ikke har vist sig at forlænge den samlede overlevelse efter RP. 24,25 Efterhånden som vi forbedrer vores evne til at identificere de patienter, der vil have gavn af RP, skal vi være opmærksomme på de patienter, der vil recidivere og gennemgå yderligere behandlinger, og vigtigst af alt, hvordan disse konsekvenser vil påvirke deres livskvalitet.
Der er flere potentielle begrænsninger i denne undersøgelse. Enhver retrospektiv analyse af kirurgiske patienter er fyldt med selektionsbias; det er forudsigeligt, at de patienter, der er fremragende kirurgiske kandidater, er bestemt til at få bedre resultater end de patienter, der ikke er i stand til at blive opereret. Som sådan havde kun syv mænd Gleason ti-sygdom på biopsi, og 36 mænd havde klinisk stadium T3-sygdom, hvilket understreger, at aggressive former for prostatakræft ofte er fremskredne og uoprettelige. Dette udelukker dog ikke, at der kan uddrages værdifulde oplysninger fra disse undersøgelser. Overlevelsesoplysninger om patienter med høj-Gleason-sygdom, der gennemgik ikke-kirurgisk behandling, ville udgøre en værdifuld sammenligningsgruppe for patienterne i denne kohorte. Desuden er dødsfald som følge af malignitet ofte underrapporteret. For at undgå en grov overvurdering af CSS anvender vi både SSA- og CDC-dødsindekset til at undersøge og kontrollere dødsårsager. Desuden ville denne undersøgelse blive styrket ved at kontrollere overlevelsesanalyserne for neoadjuverende, adjuverende og salvage terapier.21 Det er vanskeligt at drage signifikante konklusioner fra analysen af yderligere terapier, specielt adjuverende terapier, da de patienter, der modtager yderligere terapi, ofte har dårligere præoperative og patologiske egenskaber og derfor er bestemt til at klare sig dårligere. Selv om dette ville give værdifulde oplysninger om effektiviteten og timingen af disse terapier, så forringer ingen af disse begrænsninger det overordnede budskab i denne undersøgelse – at der er udvalgte patienter med høj-Gleason-sygdom, som oplever forlænget CSS.