PMC
Impetigo er en bakteriel hudinfektion og den fjerde mest almindelige dermatologiske hudlidelse hos børn, der ses i almen praksis. De fleste patienter behandles af alment praktiserende læger. Korrekt hygiejne og tilstrækkelig behandling kontrollerer angiveligt infektionen, men i løbet af det seneste årti er forekomsten af impetigo ikke faldet i Nederlandene.1 For den enkelte patient er impetigo en mindre alvorlig sygdom, da der kan forventes helbredelse inden for få uger med de fleste behandlinger. I de udviklede lande er alvorlige komplikationer som f.eks. akut glomerulonefritis sjældne.2 Ikke desto mindre kan konsekvenserne af et impetigo-udbrud være betydelige. Læsionernes uinteressante udseende kan bekymre forældrene, og børn bliver ofte udelukket fra skoler og børnehaver af frygt for spredning af infektionen. Der er rapporteret om udbrud af impetigo forårsaget af multiresistente stafylokokker.3,4 For klinikeren vil valget af behandling først og fremmest være baseret på effektivitet og bivirkninger og dernæst på omkostninger og bekvemmelighed for patienten. En ansvarlig læge vil også overveje problemet med stigende bakteriel resistens.
Selv om mange forfattere siger, at det naturlige forløb af impetigo er gunstigt, og at der kan forventes en spontan bedring inden for få uger, er der kun få undersøgelser, der bekræfter dette. Beviserne fra placeboarmene i kontrollerede forsøg viser en betydelig variation i helbredelsesprocenten efter en uges behandling, op til 42 %.2
En af konklusionerne i vores nylige Cochrane-review er, at behandling med topisk antibiotika med enten mupirocin eller fusidinsyre er mindst lige så effektiv eller mere effektiv end behandling med orale antibiotika.2 Disse resultater gælder for lokaliseret impetigo, fordi forsøg, der undersøger effekten af en topisk behandling, normalt udelukker patienter med udstrakte former. Andre topiske antibiotika end mupirocin og fusidinsyre kan betragtes som inferiøre. Blandt de mange β-lactamase-resistente orale antibiotika, der er undersøgt i forsøg, er ingen af dem vist sig at være overlegne. Mange af disse undersøgelser var underdimensionerede og designet til at undersøge en given behandling af flere hudinfektioner i kombination snarere end til at undersøge impetigo. Oral penicillin viste sig at være ringere end de fleste andre oralt indgivne antibiotika. Bivirkninger (især gastrointestinale) af topiske antibiotika er generelt mindre end ved orale antibiotika.
Vi har ingen dokumentation til støtte for den terapeutiske værdi af desinfektionsmidler som f.eks. klorhexidin eller povidon-iodin. Disse behandlinger er næppe blevet undersøgt. Undersøgelser, der fastslår værdien af desinficerende midler, er derfor meget velkomne. Andre spørgsmål, der skal besvares, er, om hurtig behandling af impetigo reducerer smittefaren eller forhindrer epidemier, og om udelukkelse af ramte børn fra skolen er en effektiv forebyggende foranstaltning.
Efter evidensen er det bedste valg til behandling af begrænset impetigo enten topisk mupirocin eller topisk fusidinsyre. På det seneste er der imidlertid blevet rejst bekymring over brugen af topisk fusidinsyre. De stigende resistenshyppigheder hos Staphylococcus aureus over for fusidinsyre taler for en forsigtig anvendelse.3,5,6
Og selv om der er konstateret en sammenhæng mellem ordination af antibiotika og resistens på individniveau7 , er denne sammenhæng uklar på praksisniveau eller endda på gruppeniveau.8 Generelt synes højere ordinationer at være forbundet med højere resistenshyppigheder. Desuden synes langvarig brug af et antibiotikum ved kroniske tilstande at være en vigtig faktor for fremme af resistens.9,10 Det betyder, at et kort antibiotikaforløb på en til to uger ved akut primær impetigo bør være relativt ufarligt, men impetiginiseret eksem eller atopisk dermatitis bør ikke behandles med topiske antibiotika.
Effektiviteten af ethvert antibiotikum er afhængig af modtageligheden af de forårsagende bakterier. Ved impetigo er det normalt S aureus. Resistenshyppigheden hos stafylokokker over for fusidinsyre varierer betydeligt mellem regioner og i tid.6,10 Derfor bør behandlingen af impetigo styres af følsomhedsundersøgelse af et S aureus-isolat, der er opnået fra patienten. Denne tidskrævende procedure er imidlertid næppe mulig i almen praksis og foretages derfor sjældent.
Det endelige valg af behandling kan bedst bestemmes af regionale eller nationale organer, der udarbejder retningslinjer. Viden om lokale resistensmønstre på grundlag af overvågning af prøver fra almen praksis bør indarbejdes i disse dokumenter. De kan desuden indeholde politikker om at reservere visse antibiotika til behandling af andre, mere alvorlige infektioner. F.eks. anses systemisk fusidinsyre for at være afgørende i behandlingen af alvorlige knogleinfektioner, og mupirocin er en hjørnesten i udryddelsen af methicillinresistent S aureus-bærer. Der findes endnu ikke hyppigt opdaterede retningslinjer af denne art i de fleste dele af verden.