PMC
Caserapport
Vores tilfælde, en 48-årig mand, blev præsenteret i januar 2011 efter at have været udsat for en trafikulykke. Dette skete efter anafylaksi med fuldstændig bevidstløshed under kørsel, 15 min. efter at han var blevet stukket af en bi. Han havde tidligere oplevet store lokale reaktioner på bistik, men ikke anafylaksi. I den tidligere sygehistorie var han allergisk over for avocado, men havde ingen andre væsentlige allergier og havde en TIA som følge af en åben foramen ovale, som han fik aspirin for. Denne episode var ikke forbundet med nogen fokale neurologiske, udslæt eller respiratoriske symptomer og reagerede hurtigt på 500 μg intramuskulær adrenalin. Baseline serum mastcelletryptase (MCT) var 19,2 μg L-1 (figur 1; normal < 14,0 μg L-1) og serum immunoglobulin E 344 kU L-1 (normal < 111 kU L-1). Bi-giftespecifik IgE var 60,5 kU L-1 (meget høj > 17,5 kU L-1) og avocado 6,84 kU L-1 (høj > 3,5-17,5 kU L-1). Han påbegyndte subkutan allergi-immunterapi med bi-gift (BV-SCIT) i februar. Efter seks måneder med BV-SCIT på en vedligeholdelsesdosis på 100 μg bi-giftekstrakt fik han en allergisk reaktion. Symptomerne viste sig inden for få minutter efter modtagelsen af injektionen, herunder ændret syn, generaliseret utilpashed, svimmelhed og frygt for et forestående kollaps. Symptomerne forsvandt ved indgift af 500 μg adrenalin intramuskulært. I september 2011 blev BV-SCIT genoptaget og fortsatte med 100 μg om måneden indtil begyndelsen af august 2013, hvor han fik en ny reaktion. Han var bleg og utilpas med en fornemmelse af svimmelhed og truende bevidstløshed. Han blev behandlet for anafylaksi og fik det bedre efter en adrenalininjektion på 500 μg; reaktionen fortsatte dog i 30 minutter på trods af en anden adrenalininjektion 20 minutter senere. Han blev observeret på skadestuen og yderligere behandlet med 100 mg intravenøs hydrokortison og intravenøs væske og blev udskrevet efter fem timers observationsperiode. En uge senere blev han indlagt på hospitalet på grund af vedvarende symptomer på svimmelhed og hindring af kollaps. Han blev sat i regelmæssig behandling med Prednisolon 25 mg dagligt og cetirizin 10 mg to gange dagligt. Under indlæggelsen blev det konstateret, at han havde et betydeligt posturalt blodtryksfald på 40 mmHg, som blev efterfulgt af en 20-minutters episode med alvorlige underlivssmerter. MCT-niveauet var 18,0 μg/L. Hypoglykæmi, myokardieinfarkt, lungeemboli og infektion blev udelukket med normal serumblodglukose, troponin, CK, d-dimer og CRP ved laboratorieprøver. Serumfraktionerede katekolamin- og metanephrintest for feokromocytom og urin 5-HIAA-test for carcinoid var negative. Dermatologisk undersøgelse udelukkede kutant mastocytom. Knoglemarvsaspirat afslørede normal trilineagehæmatopoiese uden nogen stigning i antallet af mastceller. Molekylær test for c-KIT D816V i marv og serum var negativ. Knoglemarvstrephinefarvning for CD2 og CD117 viste ikke en betydelig mastcellepopulation. På trods af et vedvarende forhøjet kappa/lambda-forhold på 2,44 var serumproteinelektroforese negativ for monoklonale immunoglobuliner, og PET-scanning af hele kroppen viste ikke noget område med unormal scintigrafisk optag. Det skal bemærkes, at en knoglemineraltæthed, der blev udført før Prednisolon blev påbegyndt, viste en T-score på -1,5 ved rygsøjlen, hvilket var lavt normalt i forhold til den unge voksne referencepopulation. Behandlingen montelukast 10 mg i kombination med tre gange dagligt cetirizin 10 mg eller fexofenadin 180 mg blev påbegyndt efter udskrivelsen i tillæg til Prednisolon. Prednisolon blev derefter aftrappet over 6 måneder og ophørte i april 2014. På trods af behandlingen udviklede hans symptomer sig. Han beskrev endvidere mental uklarhed, dårlig koncentration og tidlig morgenvækning. I juli 2014 rapporterede han daglige symptomer på truende kollaps, især ved motion, og en nedsat tolerance over for rødvin og koffein. Som følge heraf besluttede han at opsige sin stilling som administrerende direktør og søge behandling hos en klinisk psykiater for at håndtere angst- og depressive symptomer. Kombinationen af symptomer, vedvarende forhøjet MCT og negative knoglemarvsprøver førte til diagnosen ikke-klonalt MCAS og rådede ham til at undgå fødevarer med et højt indhold af tyramin og histamin og til at begrænse anstrengende motion. Der var minimal symptomforbedring. Omalizumab, snarere end en alternativ mastcellestabilisator, blev påbegyndt i oktober 2014 på grund af vedvarende og alvorlige symptomer med 150 mg, to doser med 1 uges mellemrum, for at gøre det muligt at genoptage BV-SCIT. Ved hjælp af en hurtig opdoseringsprotokol blev BV-SCIT genindledt 2 uger senere (tabel 1). Siden da har han rapporteret om forbedret mental klarhed, reduktion af angstsymptomer og generel generel forbedring af helbredet, hvilket har gjort det muligt for ham at vende tilbage til sit arbejde. Han fortsætter efter eget valg en histaminfri diæt, men kan frit gennemføre enhver form for kardiovaskulær træning. Omalizumab er blevet godt tolereret, idet den eneste reaktion opstod efter den første 150 mg-injektion, hvor han rapporterede præ-synkoperende symptomer og en registreret bradykardi på 40 bpm. Han har været i stand til at reducere sin daglige brug af antihistaminer til en tablet fexofenadin (180 mg) ud over 10 mg montelukast (figur 1). Han har ikke længere brug for Prednisolon. Udløsere som f.eks. motion, følelsesmæssig stress og krydret mad, som oprindeligt var store bidragydere til symptomerne, forårsager nu ingen eksacerbationer. Han får månedlige doser af subkutan 150 mg omalizumab sammen med vedligeholdelses-BV-SCIT på 100 μg. Mastcelletryptase-niveauet forbliver stabilt, om end forhøjet (figur 1).
Mastcelletryptase-niveauet (MCT) med udviklingen af symptomer og hændelser over en 5-årig periode. På trods af aktuelle forhøjelser af MCT >19,5 μg L-1 i juni 2016 er patienten fortsat symptomfri med vedligeholdelses 150 mg omalizumab månedligt og løbende vedligeholdelses BV-SCIT. ^Omalizumab induktionsregime 150 mg, to doser med 2 ugers mellemrum. *Reducerede doser af antihistaminer, der er påkrævet med indførelsen af omalizumab. Cetirizin 30 mg dagligt reduceret til 10 mg dagligt og fexofenadin 720 mg dagligt til 180 mg dagligt. Prednisolon 50 mg aftrappet til 5 mg og derefter ophørt.
Tabel 1
Protokol for subkutan immunterapi med bi-gift, der er anvendt til denne patient
| Dag | Koncentration (μg mL-1) | Volumen (mL) | Dosis (μg) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 0.1 | 0.1 | 0.01 | ||
| 1 | 1 | 0.1 | 0.1 | ||
| 1 | 1 | 0.5 | 0.5 | ||
| 1 | 10 | 0.1 | 1 | ||
| 1 | 10 | 0.2 | 2 | ||
| 8 | 1 | 0.1 | 0.1 | ||
| 8 | 10 | 0.1 | 1 | ||
| 8 | 10 | 0.5 | 5 | ||
| 8 | 100 | 0.1 | 10 | ||
| 8 | 100 | 0.2 | 20 | ||
| 15 | 100 | 0.3 | 30 | ||
| 15 | 100 | 0.3 | 30 | ||
| 15 | 100 | 0.3 | 30 | ||
| 22 | 100 | 1.0 | 100 | ||
| 36 | 100 | 1.0 | 100 | ||
| 57 | 100 | 1.0 | 100 | ||
| Fire ugentlige | 100 | 1.0 | 100 |
Efter hver injektion dokumenteres wheal og flare samt tilstedeværelsen af eventuelle systemiske reaktioner, inden man går videre til næste trin. Den sidste fireugentlige dosering af BV-SCIT er 100 μg givet som splitdosering med 30 minutters mellemrum. 150 mg omalizumab subkutan injektion gives 30 min. før bi-gift-administrationen med fire ugers interval.