Restriktiv anorexia nervosa

Restriktiv anorexia nervosa

OVERVIEW: Hvad enhver behandler skal vide

Anorexia nervosa er en alvorlig lidelse med betydelige medicinske komplikationer og psykiatriske co-morbiditeter. Anorexia nervosa er livstruende og har den højeste dødelighed af alle psykiatriske lidelser. Anorexia nervosa opstår ofte i teenageårene, men kan også opstå i barndommen. Forstyrrelsen rammer både piger og drenge. Anorexia nervosa kan behandles. Tidlig erkendelse og rettidig indgriben baseret på en udviklingsmæssigt hensigtsmæssig og evidensbaseret tværfaglig teamtilgang er standarden for behandling. Til dato er familiebaseret behandling den mest effektive psykologiske ambulante behandling i første linje.

Er du sikker på, at din patient har Restrictive Anorexia Nervosa? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?

• Restriktion af energiindtag i forhold til behovet, hvilket fører til en signifikant lav kropsvægt i forbindelse med alder, køn, udviklingsforløb og fysisk helbred. Signifikant lav vægt defineres som en vægt, der er mindre end minimalt normal eller, for børn og unge, mindre end den minimalt forventede vægt.

• Intensiv frygt for at tage på i vægt eller for at blive tyk, eller vedvarende adfærd, der forstyrrer vægtøgning, selv om man er på en signifikant lav vægt.

• Forstyrrelser i den måde, hvorpå ens kropsvægt eller kropsform opleves, unødig indflydelse af kropsvægt eller kropsform på selvvurderingen eller vedvarende mangel på anerkendelse af alvoren af den aktuelle lave kropsvægt.

Hvad er de almindelige fysiske tegn og symptomer på Restriktiv Anorexia Nervosa?

• Tegn: Vægttab, amenoré eller menstruationsforstyrrelser, pubertetsforsinkelse eller -afbrydelse, stoppet eller dårlig lineær vækst, lanugo hår (ekstra fin, dunet hårvækst), udtynding af hår, tør hud, gul misfarvning af huden, pitting eller ridsning af negle, knoglebrud, hypotermi, bradykardi, hypotension, akrocyanose, perifere ødemer, systolisk murren undertiden forbundet med mitralklapprolaps, irritabilitet eller humørsvingninger.

• Symptomer: kuldeintolerance, svimmelhed eller svimmelhed, besvimelse, brystsmerter, tidlig mæthed, oppustethed i maven, mavesmerter eller ubehag, træthed, forstoppelse, muskelsvaghed, muskelkramper, nedsat koncentrationsevne, dårlig hukommelse.

Hvilken adfærd kan give tegn på, at et barn eller en ung mand har diagnosen restriktiv anoreksi nervosa?

• Hyppige vejninger

• Overdreven motion

• Bærer baggy tøj

• Frekvente undskyldninger for ikke at spise

• Skære mad i små stykker

• Irritabilitet

• Social isolation

Hvem rammes typisk af Restriktiv Anorexia Nervosa?

• Omkring 85-90% af de ramte er kvinder i midten af ungdomsårene (13-15 år)

• Den anslåede prævalens hos unge kvinder er 0,3-0,5%.

• I børn og unge <12 år er ca. 17 % mænd.

• Både køn og alle racer og etniske baggrunde er ramt.

Hvilken anden sygdom/tilstand har nogle af disse symptomer til fælles?

• Gastrointestinal: inflammatorisk tarmsygdom, cøliaki

• Endokrinologisk: hyperthyreoidisme, diabetes mellitus, Addisons sygdom

• Rheumatologisk: systemisk lupus erythematosus

• Neurologisk: læsioner i centralnervesystemet (hypothalamiske eller hypofysetumorer)

• Infektioner: tuberkulose, HIV

• Maligniteter: leukæmi, lymfom

• Kollagen vaskulær sygdom

• Mystisk fibrose

• Psykiatriske lidelser, herunder humørsygdomme, angstlidelser, somatisering og psykoser

Hvilke tilstande forekommer almindeligvis samtidig med restriktiv anoreksi nervosa?

• Angstforstyrrelser

• Obsessiv-kompulsiv lidelse

• Depression

Hvad er årsagen til, at denne lidelse udvikler sig på dette tidspunkt?

• Etiologien er kompleks og multifaktoriel med en kombination af biologiske, udviklingsmæssige, psykologiske og sociokulturelle faktorer, der bidrager til udviklingen af lidelsen. Den nøjagtige karakter af disse interaktive processer er fortsat ufuldstændigt forstået.

• Familie-, tvillinge- og molekylærgenetiske undersøgelser tyder på, at den biologiske sårbarhed kan være genetisk betinget. Hidtil er der ikke blevet identificeret et enkelt gen eller en kombination af gener.

• Der kan også være forstyrrelser i en række forskellige neurotransmittere som serotonin, noradrenalin og dopamin.

• Vægtbekymringer og samfundsmæssig vægt på tyndhed er gennemgående i vestlige samfund, og unge piger har tendens til at være særligt sårbare over for disse påvirkninger.

Hvad er potentielle risikofaktorer for Restrictive Anorexia Nervosa?

• Alder og kvindeligt køn

• E spiseproblemer i den tidlige barndom

• Vægtbekymringer eller negativt kropsbillede

• Dieting

• Perinatale negative begivenheder (præmaturitet, lille for gestationsalder, cephalohematoma)

• Personlighedstræk som perfektionisme, angst, lavt selvværd, tvangstanker

• Førlig pubertet

• Kronisk sygdom

• Fysisk og seksuelt misbrug

• Familiehistorie med en spiseforstyrrelse eller anden psykisk lidelse

• Kompetitiv idræt, dvs.e., gymnastik, skøjteløb, ballet, brydning

Hvilke laboratorieundersøgelser bør du anmode om for at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?

• Hæmatologisk

  Komplet blodtælling (CBC) og differentialdiagnostik: leukopeni, anæmi, trombocytopeni

  Erythrocytsedimentationsfrekvens (ESR): nedsat ESR; hvis forhøjet, overvej alternativ diagnose

• Kemi

  Elektrolytter (natrium, kalium, klorid, calcium, magnesium, fosfat): Hypernatriæmi hvis dehydreret, hyponatriæmi hvis vandbelastning, hypokalæmi, hypofosfatæmi (forekommer oftest ved lav kropsvægt i forbindelse med refeeding), hypomagnesiæmi

  Næringsstoffer: nedsat A-vitamin, nedsat serumzink, nedsat serumkobber, nedsat serumjern

• Gastrointestinal (GI)

  Leverenzymer og -funktion: forhøjet aspartataminotransferase (AST) og/eller alaninaminotransferase (ALT)

  Lipidprofil: forhøjet kolesterol

• Endokrine

  Thyreoidea-undersøgelser: normale skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH), normal eller lidt lavt thyroxin (T4), ofte lavt triiodothyronin (T3)

  Gonadotropiner: lave basalniveauer af LH, FSH, præpubertært LH-sekretionsmønster

  Kønssteroider:

  Prolactin: normalt

  Væksthormon: nedsat insulinlignende vækstfaktor (IGF-1), normalt eller forhøjet væksthormon (GH)

  Cortisol: nedsat insulinlignende vækstfaktor (IGF-1), normalt eller forhøjet væksthormon (GH)

  Cortisol: normal eller forhøjet

• Renal og metabolisk

  Urinalyse: Forhøjet specifik vægt hvis dehydreret, alkalisk urin, hæmaturi, proteinura

  Blood urea nitrogen: forhøjet

  Creatinin: forhøjet

  Blodgas: metabolisk alkalose

  Glukose: lavt

• Kardiologisk

  12-leddet elektrokardiogram (EKG): bradykardi, lav spænding, forlænget QTc-interval, T-bølge inversion, ST-depression

Kunne billeddiagnostiske undersøgelser være nyttige? Hvis ja, hvilke?

• Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) til måling af knoglemineraltæthed: lav knoglemineraltæthed

• Echokardiogram: nedsat hjertestørrelse, mitralklapprolaps

• Serie om øvre GI-kanal: forsinket gastrisk tømning

Hvilke indikationer er der for indlæggelse på hospitalet?

• Vægt <75% median body mass index (BMI) for alder og køn

• Signifikant bradykardi (hjertefrekvens (HR) <50 i løbet af dagen (<45 slag/min om natten)

• Hypotension (<90/45 mm Hg)

• Signifikante ortostatiske ændringer (fald i systolisk blodtryk >20 mm Hg eller stigning i HR >35)

• ECG-afvigelser (e.g., forlænget QTc >0,44 msec, alvorlig bradykardi eller andre arytmier)

• Dehydrering

• Elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, hyponatriæmi, hypofosfatæmi)

• Hypotermi (kropstemperatur <96°F, 35.6°C)

• Akutte medicinske komplikationer af underernæring (f.eks, synkope, krampeanfald, hjertesvigt, pancreatitis)

• Forskudt eller standset vækst

• Forskudt eller standset pubertetsudvikling

• Akut madafvisning

• Ukontrollabel bingeing and purging

• Svigt i ambulant behandling

• Kombid psykiatrisk eller medicinsk tilstand, der forbyder eller begrænser passende ambulant behandling (f.eks.g., alvorlig depression, selvmordstanker, tvangstanker, tvangstanker, type 1-diabetes mellitus)

Hvis du kan bekræfte, at patienten har Restrictive Anorexia Nervosa, hvilken behandling skal så iværksættes?

• Interdisciplinær teamtilgang: Et tværfagligt team, der er dygtigt og har viden om at arbejde med børn og unge med spiseforstyrrelser og deres familier, er bydende nødvendigt.

• Behandlingssetting: Afhængigt af patientens og familiens omstændigheder kan det omfatte indlæggelse (se indikationer for hospitalsindlæggelse), ambulant behandling, daghospital eller behandling på et bosted.

• Medicinsk intervention: Hvis det er indiceret, indlæggelse på hospital med henblik på tilbageførsel af akutte medicinske komplikationer og løbende overvågning af biokemiske markører og hjertestatus, især under ernæringsmæssig rehabilitering. Patienten bør have løbende medicinsk overvågning, mens han/hun er ambulant, på daghospital eller i behandling på et bosted.

• Næringsmæssig intervention: Effektiv behandling af unge med AN starter altid med ernæringsmæssig rehabilitering. Forskning støtter indledning af højere kalorieordinationer (~1400 kcal/dag) med tæt medicinsk overvågning til stationær ernæringsrehabilitering hos unge, der er let (% mBMI 80-90 %) og moderat underernærede (% mBMI 70-79 %). Denne ernæringsrehabilitering har ikke været forbundet med øget risiko for refeeding-syndrom under tæt lægelig overvågning med elektrolytkorrektion efter behov. Endvidere har denne type ernæringsrehabilitering været forbundet med kortere hospitalsophold og øget vægtøgning uden øget risiko for refeeding-syndrom. Indtil videre er der ikke tilstrækkelig dokumentation til at støtte højere kalorieordinationer hos alvorligt underernærede indlagte patienter (% mBMI <70 %). Derfor har lavere kalorietiltag med langsom fremgang stadig en rolle at spille. Indlagt vægtøgning på 1-2 kg/uge normaliserer kardiovaskulær ustabilitet, men tiden til fysiologisk stabilitet er meget varierende. Der bør forsøges at opnå vægtøgning ad oral vej, men kortvarig nasogastrisk ernæring kan dog være nødvendig hos nogle patienter. Overvej tilskud med calcium (1300-1500 mg/dag), D-vitamin og multivitamin efter behov. Konsultation med en diætist vedrørende kaloriebehov bør overvejes. Vægtgenoprettelse (og hos piger, tilbagevenden til normal menstruationsfunktion) er den foretrukne behandling af amenoré og lav knoglemineraltæthed.

• Psykologisk intervention: Beviserne understøtter effektiviteten af familiebaseret behandling som første linje af ambulant psykologisk behandling af unge med anorexia nervosa.

• Pharmakologisk behandling: Nogle unge kan have gavn af brugen af psykofarmaka. Almindelig medicin, der anvendes til behandling af symptomer på restriktiv anorexia nervosa og komorbide psykiatriske lidelser som angst, tvangstanker og depression, omfatter selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI). Brugen af atypiske antipsykotiske lægemidler til behandling af unge med Restrictive Anorexia Nervosa er for nylig blevet undersøgt. Dataene hos unge er opmuntrende, selv om de har været begrænsede til sagsserier og caserapporter.

Hvilke bivirkninger er der forbundet med de enkelte behandlingsmuligheder?

Kardiovaskulært kollaps, arytmier, ændret mental status og død kan forekomme hos underernærede patienter, der er aggressivt genernærede med parenteral eller enteral ernæring. Den største risiko for refeeding syndrom opstår i løbet af den første uge af ernæringsmæssig rehabilitering; delirium kan dog forekomme i løbet af eller efter den anden uge.

Refeeding syndrom er forbundet med intracellulære forskydninger af fosfat, kalium, calcium og magnesium, hvilket resulterer i hypofosfatæmi, hypokaliæmi, hypokalcæmi og hypomagnesiæmi. Refeeding-hypofosfatæmi kan forekomme ved ernæringsmæssig rehabilitering og er korreleret med graden af underernæring. Elektrolytterne bør overvåges dagligt i den første uge efter påbegyndelse af fodring. Elektrolyttilskud bør gives som angivet.

Hvad er de mulige resultater af restriktiv anorexia nervosa?

Unge med restriktiv anorexia nervosa kan komme sig fuldt ud; tiden til fuld helbredelse kan dog variere fra 2 til 6 år.

Faktorer, der er forbundet med god prognose, omfatter:

• Kort varighed af sygdommen

• Frølig identifikation og intervention

• Frølig debut (<14 år.)

• Ingen komorbide psykiatriske diagnoser

• Støttende familie

Dødeligheden varierer fra 2 % til 8 %. De mest almindelige dødsårsager er selvmord og medicinske komplikationer ved sult. Kliniske og laboratoriefund, der er forbundet med pludselig hjertedød, omfatter forlænget QTc-interval, nedsat serumfosfatkoncentration og alvorlig afmagring (<70% median BMI).

Hvilke komplikationer kan du forvente som følge af sygdommen eller behandlingen af sygdommen?

• Væske og elektrolytter-relateret

  Dehydrering

  Hypokalæmi

  Hyponatriæmi

  Hypofosfatæmi

  Hypomagnesiæmi

  Hypomagnesiæmi

  Hypogylcæmi

• Kardiovaskulær

  Sinus bradykardi eller arytmi

  Orthostatisk hypotension eller takykardi

  Ventrikulære dysrytmier

  Reduceret myokardisk kontraktilitet

  Påfaldende død

  Mitralklapprolaps

  Kardiomyopati (sekundært til brug af ipecac)

  ECG-afvigelser, herunder lav spænding, forlænget QTc-interval, fremtrædende U-bølger

  Perikardial effusion

  Kongestiv hjertesvigt

• Renal

  Forhøjet blodurinstofnitrogen

  Forhøjet blodurinstofnitrogen

  Forhøjet kreatinin

  Faldet glomerulær filtrationshastighed

  Renal kalk

  Ødem

  Renal koncentrationsdefekt

  Urinær inkontinens

• Gastrointestinalt

  Forskudt gastrisk tømning

  Konstipation

  Forhøjede leverenzymer

  Fedtlever

  Superior mesenteric artery syndrom

  Rektumprolaps

  Galdesten

• Hæmatologisk

  Anemi

  Lukopeni

  Thrombocytopeni

• Endokrin eller metabolisk

  Primær eller sekundær amenoré

  Pubertetsforsinkelse

  Syge euthyroid syndrom (lav T3)

  Hypercortisolisme

  Partiel diabetes insipidus

  Høj kolesteroltal

  Høj kortisoltal

  Hypoglykæmi

  Lav knoglemineraltæthed

  Øget risiko for knoglebrud

• Hud

  Lanugo hår

  Ødem

  Akrocyanose

• Neurologisk

  Generaliseret muskelsvaghed

  Krampeanfald sekundært til metaboliske abnormiteter

  Perifere neuropatier

  Synkope

  Strukturelle hjerneforandringer

  Kognitive mangler inden for en lang række neuropsykologiske områder, i.e., verbal, hukommelse, kognitiv effektivitet.

Hvad er beviserne?

Garber, AK, Sawyer, SM, Golden, NH.. “A Systematic Review of Approaches to Refeeding in Patients with Anorexia Nervosa” (En systematisk gennemgang af metoder til genopfodring hos patienter med anorexia nervosa). Int J Eat Disord. vol. 49. 2016. pp. 293-310. (Resultater støtter højere kalorietilgange til refeeding hos let og moderat underernærede hospitalsindlagte unge under tæt medicinsk overvågning.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. “Opdatering af den medicinske behandling af spiseforstyrrelser hos unge”. J Adolesc Health. vol. 56. 2015. pp. 370-5. (Den praktiserende læge har en vigtig rolle at spille i behandlingen af unge med spiseforstyrrelser og skal være opdateret på den ændrede epidemiologi af spiseforstyrrelser, reviderede diagnosekriterier, nyere metoder til vurdering af graden af underernæring, mere aggressive tilgange til refeeding og aktuelle tilgange til håndtering af lav knoglemasse.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. “Positionspapir fra Society for Adolescent Health and Medicine: medicinsk behandling af restriktive spiseforstyrrelser hos unge og unge voksne”. J Adolesc Health.. vol. 56. 2015. pp. 121-5. (Dette dokument foreslår evidensbaserede metoder til bestemmelse af graden af underernæring, går ind for standardisering af terminologi og konsistens i brugen af udtryk, der henviser til ideel, forventet eller medial kropsvægt, og støtter mere aggressive tilgange til refeeding og brugen af familiebaseret terapi som en psykologisk behandling af første linje til unge med anorexia nervosa.)

Lock, J, Le Grange, D, Agras, WS. “Randomiseret klinisk forsøg, der sammenligner familiebaseret behandling med ungdomsfokuseret individuel terapi til unge med anorexia nervosa”. Arch Gen Psychiatry. vol. 67. 2010. pp. 1025-32. (Familiebaseret terapi har vist sig at være effektiv i ungdomsårgangene.)

Misra, M, Golden, NH, Katzman, DK.. “State of the art systematic review of bone disease in anorexia nervosa”. Int J Eat Disord.. vol. 49. 2016. pp. 276-292. (Den sikreste og mest effektive strategi til at forbedre knoglesundheden i AN er normalisering af vægten med genoprettelse af menstruationsfunktionen.)

Løbende kontroverser vedrørende ætiologi, diagnose, behandling

Der er uenighed om, hvorvidt fluoxetin forebygger tilbagefald hos unge med anorexia nervosa.

Et studie rapporterede, at fluoxetin forhindrede tilbagefald hos ældre unge med anorexia nervosa, der har nået 85 % af deres forventede kropsvægt (Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE, et al. Double-blind placebokontrolleret administration af fluoxetin i restricting- og restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 2001;49:644-52).

En nyere undersøgelse kunne ikke påvise nogen fordel af fluoxetin hos patienter med anorexia nervosa efter vægtrestaurering (Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, et al. Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:2605-12).